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解读“围绝经期异常子宫出血的专家共识”

2021.7.19

众所周知，围绝经期的异常子宫出血（AUB）在临床上的发病率是比较高的，据统计，在围绝经期的所有妇科疾患中，AUB占至少60%以上。造成围绝经期的AUB的原因有很多，但最常见的原因是与卵巢排卵功能障碍有关系。中华医学会妇产科学分会也专门制定了我国关于“围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识”，主要是针对排卵功能障碍（AUB-O）的情况，在这里初步解读一下：

一、围绝经期AUB的诊断评估：

1、病史：包括出血史及出血模式的具体情况；有无造成凝血功能障碍的其它疾患，包括服药史等。特别强调出血模式、出血频率和出血量的具体情况对于诊断是至关重要的。

2、全身及妇科检查：包括甲状腺查体、腹部查体、妇科查体等。强调妇科查体的重要性，评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或**因素导致的异常出血。

3、实验室检查：包括血常规、甲状腺功能、hCG、凝血功能检查等，属于常规的化验检查。指出常规化验HCG及甲状腺功能的重要性，而往往这两点在临床上容易被忽视。

4、明确排卵情况，但没有给出具体的办法。

5、评估盆腔器官及子宫内膜：主要检查方式为经**超声检查、宫腔镜检查，必要时子宫内膜活检。对可疑子宫内膜病变者，行宫腔镜检查，同时取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受。

二、围绝经期AUB的治疗目的：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。

三、围绝经期AUB的治疗原则：以药物治疗为主；药物治疗不佳或怀疑有器质性结构异常时，应及时手术治疗，同时做子宫内膜病理检查；提供必要的避孕方案，但需要注意潜在的风险；注重减少贫血等并发症发热出现，尽量不要输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。

四、围绝经期AUB的治疗办法：即AUB-O的治疗办法。

1、止血：

（1）无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也就是“药物刮宫”，具体用法如下：地屈孕酮10mg/次，每天2次，10～14d；黄体酮20～40mg/d，肌内注射3～5d；MPA6～10mg/d，10～14d；口服微粒化孕酮200～300mg/d，10～14d。

（2）急性重症出血的处理：原则上以药物治疗为首选，可选择口服孕激素、各种剂量和种类的COC，如：每天使用炔诺酮5～15mg，出血停止后3～7d减量至每次5mg，每12小时1次；使用3～7d后，如无突破性出血再次减量为每天1次，每次5mg，用药至21～25d；左炔诺孕酮片，每12小时1次，每次1片（0.75mg），血止后减量至每天1片，共服22d。另外，氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，是值得推广的。

（3）当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证、出血严重危急生命时，可考虑手术治疗，手术方式包括：分段诊刮术、子宫腔球囊压迫术、宫腔镜检查及手术、子宫动脉栓塞术，其中，子宫动脉栓塞术一般是作为二线手术。

2、性激素调节周期：

（1）孕激素治疗：孕激素后半周期疗法，具体方法为：撤退性出血第15天起使用，连续使用10～14d，酌情用3～6个周期；孕激素全周期疗法，具体方法为：自月经第5天起连续服用20d，建议剂量：地屈孕酮10～30mg/d；微粒化孕酮200～300mg/d；MPA4～10mg/d。

（2）LNG-IUS法：即宫腔内放置含有左炔诺孕酮的节育器。

（3）低剂量COC：尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血第3～5天开始下一周期服药，建议COC周期性使用3～6个周期，病情反复者可酌情长期使用。但需要注意药物的副作用。

（4）雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑为内源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序贯法。

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周锦帆