产褥期感染病例分析-4
分析1：
患者育龄期女性，产后14天内出现下腹痛、腹胀伴发热，体温较高未见明显下降，腹胀，腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张。详细询问病史，曾有一次顺娩史，过程顺利，无其他疾病史，孕期检查无殊，孕期及产程顺利，孕期及产后无性生活史，查体阴道及宫颈未见明显分泌物，入院后积极完善检查，血象、CRP等增加、凝血功能改变、血清蛋白、血红蛋白降低，B超示产后子宫，质地均匀，内膜薄，盆腔包块短时间内进行性增大，首先考虑盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宫周围包裹性积液，炎性疾病首先考虑。完善血培养、微生物等病原学检查提示支原体及衣原体阳性。故该患者入院诊断考虑产褥感染、盆腔炎性疾病、盆腔包块、支原体感染、衣原体感染。
知识点2：
产褥感染的处理：一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。
（1）支持治疗：加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。
（2）胎盘、胎膜残留处理：有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。急性感染伴高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后，彻底清宫。
（3）应用抗生素：未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。
（4）抗凝治疗：监测凝血功能，全身中毒症状严重者，凝血功能异常者，警惕DIC，积极抗凝对症治疗。
（5）手术治疗：会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；对于药物治疗48-72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术；脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。
分析2：
该患者入院后予以积极抗感染治疗，超过72小时，复查血象虽较前下降，但患者一般状况较差，产后较弱，生命体征不平稳，凝血功能发生改变，感染中毒症状加重，盆腔包块短时间内迅速增大，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状严重，存在脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能，且药物治疗后续手术几率仍大，且时间越长，抗生素耐药性可能性越大，盆腹腔内粘连可能性越大，手术风险更高，故积极采取手术治疗。术后患者经足疗程抗感染，补液、补充电解质、抗凝等对症治疗后，恢复佳。
知识点3：
产褥感染的预防：加强妊娠期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。接产严格无菌操作，正确掌握手术指征。消毒产妇用物。必要时给予广谱抗生素预防感染。
小结
妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕产妇死亡及早产等的风险。产褥期盆腔感染有多种临床表现，多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如发热超过5天，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。经抗生素积极治疗48-72小时未见明显改善，高热体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。
参考文献略。
