腰椎峡部裂术后相邻节段发生峡部裂病例报告
腰椎峡部裂常发生在单一的脊柱节段，通常累及一侧或双侧椎体峡部，少数情况下会出现多节段腰椎峡部裂。但腰椎峡部裂术后相邻节段再次峡部断裂临床上并不常见。本院出现1例腰椎峡部裂术后相邻节段峡部断裂，分析其发生的原因，报道如下。
病例报道
患者，女，44岁，因“腰痛伴双下肢疼痛半年余”于2012-03-20入院。患者缘于半年前无明显诱因出现腰部疼痛、活动受限，体位变化及久站时疼痛明显，休息可减轻，当时未系统治疗，后症状逐渐加重，约行走500m后出现双大腿后外侧疼痛，无大、小便功能障碍，曾行非手术治疗，症状未见明显好转，于当地医院摄X线片显示L5椎体前滑脱。来本院就诊，以“腰椎滑脱症”收治入院。入院查体：下腰椎前屈稍增大，于L5棘突处触及台阶感，L5S1棘突间压痛阳性，叩击痛阳性，不伴下肢放射痛，双下肢无皮肤针刺觉减弱。双下肢肌力正常，肌张力正常。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双足背动脉搏动可触及，双侧膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinskin征阴性。腰椎正侧位X线片：L5椎弓峡部不连，L5椎体Ⅱ度前滑移位，L5S1椎间隙变窄，多发椎体边缘硬化、唇样变形。腰椎MRI：腰椎退行性改变，L5椎体前滑脱，双侧峡部不连，L5S1椎间盘膨出。诊断：L5椎体滑脱症（Ⅱ度），L5椎弓峡部裂，L5S1椎管狭窄症。
在全身麻醉下行L5S1后路减压、复位、椎间植骨融合内固定术。手术经过：麻醉成功后，作常规后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌，显露L5、S1棘突椎板，见腰椎骨质增生，双侧关节突内聚，L5双侧峡部不连，椎间不稳；按标准进针点置入L5、S1椎体椎弓根钉共4枚，X线透视确定椎弓根钉位置、深度满意，行L5全椎板切除；见黄韧带增生肥厚，L5椎体前滑，L5S1椎间盘突出明显，椎管受压变细，切除L5S1椎间盘组织，彻底减压，安装固定棒连杆，复位滑脱，将椎板减压骨置于L5S1椎间（图1）。放置负压引流管，1周后带外固定支具下地活动，2周后拆线出院。
患者于2014-12因腰部疼痛2个月再次就诊，要求取出内固定。查体：腰部后正中可见手术瘢痕，愈合佳，L4、5棘突间压痛，不伴下肢放射痛，双下肢感觉、肌力未见明显异常，负重行走无不适。X线片显示腰椎术后改变，L4、5椎体轻度前移，L4椎弓峡部断裂。CT显示：L4椎弓峡部断裂（图2）。MRI显示腰椎术后改变，未见明显马尾神经受压改变。向患者告知病情，建议行上位椎体减压、复位、椎间植骨融合内固定术，患者及家属拒绝，完善告知签字，在全身麻醉下行内固定取出术，术中未见螺钉明显松动，未探查上位椎体峡部。术后患者自述腰部疼痛好转，办理出院，出院后3个月复诊，无特殊不适，仍在长期随访中。
讨论
由于正常腰椎存在生理性前凸，L4与L5均向前下方倾斜，人体的重力力线在关节突关节平面形成2个分力，一个为垂直向下指向椎间盘的分力，另一个分力指向椎体前下方，存在滑脱的趋势。研究结果显示，骨盆与脊柱矢状面形态在腰椎滑脱的发生发展过程中可能起到重要作用，其表现为腰椎前凸角度增大、骨盆入射角增大，导致其经常向前下方对L5峡部施加剪力，其受力大小与腰椎前凸程度及腰骶角成正比。当腰椎间盘正常时，上半身的体重压力可部分被腰椎间盘的髓核组织所缓冲，但椎间盘发生退行性改变时，椎弓峡部承受压力增加，导致疲劳性骨折。本例腰椎正侧位X线片观察到，腰椎前凸角度增加，发生腰椎滑脱风险增加。
因此，在对峡部裂型腰椎滑脱患者进行手术时，为获得良好的效果，避免矢状位失衡，术前必须仔细评估患者的矢状位相关参数。手术成功的关键就是将L5重新置于S1之上，矫正腰骶角，恢复腰骶部力线，而不是仅仅是对滑脱的复位。腰椎椎弓峡部位于椎体上、下关节突之间，是最为狭窄部位，L1~4峡部骨皮质的厚度均匀一致，呈三棱形、四棱形，松质骨小梁纵行排列，与躯干部向下传递的重力方向基本一致，不易断裂；而L5峡部骨皮质的背内侧部菲薄，呈新月形，松质部骨小梁呈横向排列，与重力传递方向垂直，更容易发生断裂。该患者因在手术减压过程中对上位椎体进行了潜行减压，去除了部分椎板，导致腰椎上下关节突之间的狭窄部分更加薄弱，考虑和上位椎弓峡部发生断裂存在一定因果关系。因此，在手术减压过程中，注意正确的减压范围，避免超节段范围减压。
后路植骨融合内固定术仍然是目前手术治疗腰椎滑脱的最主要方式。李危石等比较横突间植骨融合内固定与椎间植骨融合内固定，对于真性滑脱及Ⅰ度以上退行性滑脱，椎间植骨融合率为100%，横突间植骨融合率为75%；其认为对于Ⅰ度退行性滑脱，横突间植骨仍然是有效的植骨融合方法，但对于真性滑脱或Ⅰ度以上退行性滑脱，应行椎间植骨融合。本例选择后路椎间植骨融合内固定术，术式选择正确，术后达到临床愈合标准。腰椎峡部裂节段性内固定因具有创伤小、不改变邻近节段椎间盘应力变化等优点，成为目前主要研究方向，如峡部螺钉固定法、横突间钢丝捆绑法等刚性内固定法，以及双侧分离型节段内固定器固定和整体双翼状形态记忆合金节段内固定器固定等弹性内固定法，但这些术式因各种局限，未广泛应用于临床。
申勇等报道42例成人峡部裂腰椎滑脱患者，平均随访4.3年，11例出现滑脱进展，滑脱节段椎间盘高度降低10%~90%，其认为滑脱的进展可能与椎间盘退变有关。因此，对于存在腰椎峡部裂或腰椎前凸角增大者，要避免腰部后伸活动，因为在后伸位椎弓峡部所受的剪切力最大。
