两例肝脏Kasabach-Merritt综合征病例分析
Kasabach-Merritt综合征又称血管瘤-血小板减少综合征，是血管瘤的一种特殊类型，最早由Kassabach及Merritt于1940年报道，属先天性显性遗传性疾病，以婴幼儿多见。
国外报道该病占血管瘤的1%以下，主要以皮肤或皮下血管肿瘤及血小板进行性减少继发紫癜为临床特点。查阅国内外近年文献，关于肝脏Kasabach-Merritt综合征影像学表现的报道较为少见。我院近年收治2例Kasabach-Merritt综合征，现回顾分析如下。
1病例资料
例1 男，2岁。因腹部逐渐膨隆伴鼻出血2个月，加重1周入院。2个月前出现腹部渐膨隆伴鼻出血，无牙龈出血、呕血及便血症状，期间在当地医院按鼻出血治疗，症状未见缓解。
查体：体温36.9℃，脉搏83/min，血压172/97mmHg。发育正常，轻度贫血貌，皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不大；心肺检查未见异常；腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，肝脏于肋缘下100px触及，表面光滑。查血白细胞3.58×109/L，中性粒细胞计数1.10×109/L，红细胞2.74×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板45×109/L；凝血酶原时间（PT）13.5s，国际标准化比值（INR）1.9，活化部分凝血活酶时间（APTT）27.9s，纤维蛋白原（FIB）0.315g/L，铁蛋白79.25μg/L；甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）19-9检查均阴性；肝肾功能均正常。
腹部彩色多普勒超声（彩超）检查示：肝脏体积增大，有多发大小不等团片状混合型异常回声，其内回声不均，中央为裂隙样回声，外部为略强回声，边界较清，见图1a。数字减影血管造影（DSA）检查示病灶内大量造影剂沉积，见图1b，证实为弥漫性血管瘤。结合患者血小板明显减少伴鼻出血表现，排除其他原因所致的血小板减少，确诊为Kasabach-Merritt综合征。
图1a.例1腹部彩色多普勒超声检查所见；1b.例1数字减影血管造影检查所见；
考虑患儿年幼，瘤灶范围广，非手术适应证，故采用地塞米松联合丙种球蛋白、FIB冲击治疗，并应用干扰素强化。治疗2个月后病情明显好转，出血症状消失，复查血小板回升至92×109/L，彩超示：肝脏血管瘤范围明显减小，血流减少，未见新生病灶，患儿出院。随访8个月，患儿病情稳定。
例2 女，38岁。因牙龈出血体检发现血小板减少入院。查体：体温37.1℃，脉搏78/min，血压165/90mmHg。发育正常，中度贫血貌，皮肤、黏膜轻度黄染，无明显出血点；心、肺、腹检查未见明显异常。查血白细胞3.34×109/L，中性粒细胞计数1.3×109/L，红细胞2.73×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板42×109/L；PT17.8s，INR1.9，APTT35.7s，FIB0.253g/L，铁蛋白58.30μg/L；AFP、CEA及CA19-9检查均阴性；肝肾功能均正常。
骨髓穿刺细胞学检查示：骨髓增生活跃，红、粒两系明显增生，血小板含量减少。腹部彩超检查示：肝右叶大片状不规则低回声区，边界欠清，内部成网格状、管道状改变，提示肝巨大血管瘤，见图1c。
图1c.例2腹部彩色多普勒超声检查所见；
腹部螺旋CT增强扫描示：肝脏体积轻度增大，肝右叶见不规则团片状稍低密度影，CT值36Hu，边界清；行三期增强扫描示：动脉期病灶边缘明显强化，CT值189Hu，随着时间延长，造影剂逐渐向内填充，边界显示更清，见图1d。
图1d.例2腹部螺旋CT增强检查所见
确诊为Kasabach-Merritt综合征。行血管介入硬化剂栓塞治疗，术中成功栓塞3条主要供应血管。同时予甲泼尼龙及丙种球蛋白治疗，病灶明显硬化缩小。治疗40d后症状明显缓解，复查血小板恢复正常，出院。随访6个月无复发。
2讨论
2.1发病机制
Kasabach-Merritt综合征与血管瘤关系密切，发病机制尚不明确，但血管增生是其发病机制中的关键环节，病灶弥漫性增大可能与碱性成纤维生长因子（bFGF）有关。本病病理组织构成是血管内皮瘤（KHE）及簇生血管瘤（TA），并非常见的海绵状血管瘤及毛细血管瘤。
2.2临床特点
Kasabach-Merritt综合征常见于婴幼儿，主要累及四肢、躯干及腹膜后，发生于肝脏者以出生后快速增大的血管肿瘤伴明确出血倾向为主要特征。肝脏Kasabach-Merritt综合征血管瘤巨大，导致大量血液滞留，使血容量减少造成继发性贫血；同时大量凝血因子、血小板、FIB滞留及消耗，也可引起贫血、低纤维蛋白原血症和血小板减少症。
2.3影像学特点
彩超和CT检查是明确Kasabach-Merritt综合征病灶范围及数量的主要手段。肝脏Kasabach-Merritt综合征彩超声像图特征与肝脏血管瘤类似，但前者病灶波及范围广，常引起肝脏体积增大致腹部膨隆，声像图显示病灶弥漫性分布，呈低回声，回声欠均匀，与周边正常肝组织分界欠清，内部成网格状、管道状改变，血流频谱显示血流丰富，以静脉血为主；螺旋CT平扫示病灶呈不规则片状稍低密度影，范围广泛，边界欠清，动脉期病灶呈明显结节状强化，强化程度接近动脉，门脉期病灶持续强化，至实质期几乎完全填充，强化方式与海绵状血管瘤相似。
Kasabach-Merritt综合征血管造影检查提示富含血管的团块影，有时可显示血管内血栓形成；DSA检查可见大量造影剂沉积于病灶区，呈特征性“梨树开花征”。
2.4诊断标准
①实验室检查：血常规检查示血小板<100×109/L，骨髓穿刺检查提示血小板生成明显减少，伴出血倾向；②影像学检查：彩超、CT、MRI及血管造影检查发现肝区弥漫状分布巨大型血管瘤征象；③排除其他原因引起的血小板减少。
本文2例行实验室及（或）骨髓穿刺检查发现血小板明显减少伴鼻出血、牙龈出血，B超、CT及血管造影检查发现肝区弥漫状分布的巨大血管瘤，采取针对血管瘤的治疗后，血小板减少症状明显缓解，提示Kasabach-Merritt综合征诊断成立。
综上所述，肝脏Kasabach-Merritt综合征是一种少见的先天性血管疾病，通过其特征性影像学表现，结合临床表现、实验室及骨髓穿刺检查不难作出正确诊断。彩超检查由于方便、快捷及其在血管显示上的优势，成为助诊肝脏Kasabach-Merritt综合征的重要手段。
