滥用笑气诊治分析
患者N，男，24岁，因“全身发麻、刺痛，行走困难3天”来急诊就诊。
此外，患者家人还关注到了患者人格及行为的改变，包括易激惹、口头攻击及偏执；上述变化出现前，患者是一个安静、讨人喜欢的年轻人。直到后来患者无法行走，家人才带他来急诊接受评估。
问诊中，患者诉自己在2年前开始出于娱乐目的吸食一氧化二氮（即“笑气”），因为他听说吸笑气不犯法，尿检也查不出来。患者诉每天吸食超过100支笑气，仅过去几个月就在笑气上花了大约15,000美元，且剂量越来越大，直到来急诊的3天前；那天也是他最后一次“打气球”。
图1 吸食笑气俗称“打气球”
（来源：telegraph.co.uk）
患者被收入院。实验室检查示血维生素B12水平接近正常范围下限（254pg/mL，参考范围200-900pg/mL），甲基丙二酸升高（2,491nmol/L，参考范围73-376nmol/L），同型半胱氨酸升高（22.4μmol/L，参考范围0-15μmol/L）；MRI示C1-C6椎体水平脊髓高信号。上述结果提示患者滥用笑气导致维生素B12缺乏，后者诱发了脱髓鞘病变。
给予维生素B12注射配合理疗，患者的神经系统症状消失，数周后出院；嘱门诊复诊，但后来失访。
大约一年后，患者再次至急诊就诊，表现为焦虑及偏执观念。躯体检查（包括血维生素B12及甲基丙二酸水平）均未见异常。患者否认近期物质使用史，并自愿入精神科病房，但拒绝接受利培酮治疗，同时也没有表现出任何必须强制留观的症状或体征，遂出院。之后几个月内，患者先后来急诊4次，表现相似，且均对门诊治疗不依从。
此后患者又辗转于门急诊与病房之间。第4次入院时，患者同意接受帕利哌酮长效针剂与艾司西酞普兰治疗，以改善精神病性及焦虑症状，治疗有效后好转出院。然而之后的神经心理测查发现，患者多个认知域受损，包括记忆、加工速度、注意及执行功能。
笑气离精神科并不遥远
笑气的确不在常规的毒物筛查范围内。获取完整的精神科病史及物质使用史，并完善全面的神经系统评估，有助于发现笑气使用的痕迹。
笑气不可逆地氧化维生素B12的钴中心，导致维生素B12失活及缺乏，进而导致血液系统（巨幼细胞贫血）、神经系统（脊髓亚急性联合变性、运动-感觉多发性神经病）及精神（记忆受损、抑郁、轻躁狂、一过性精神病）后遗症。面对存在上述情况的患者，需完善与维生素B12缺乏相关的一系列检查，包括血维生素B12、同型半胱氨酸、甲基丙二酸水平；对于存在神经系统症状的患者，应考虑查MRI。
针对笑气使用所导致的损害，推荐口服或外周给予高剂量维生素B12，一般认为补充后者可有效逆转病程。然而也有例外，如本例患者在维生素B12缺乏得到纠正、神经系统症状消失后，精神症状仍持续存在。
图2 笑气滥用正在成为社会问题（来源：中国青年报）
考虑到娱乐性使用笑气的现象正在蔓延，精神科医生在采集病史时需留意这一物质。笑气滥用是一个有待进一步探讨的重要课题，尤其是大脑仍在发育中的青少年。
文献索引：Roberts D, Farahmand P, Wolkin A. Psychiatric consequences of nitrous oxide abuse. Current Psychiatry. 2021 February;20(2):e1-e2 | doi:10.12788/cp.0097
