右侧胫腓骨骨折合并金属过敏病例分析-1
现代骨科内固定材料越来越多的选用金属材料，传统金属内固定材料分为不锈钢、钴合金、钛合金以及新兴的生物可降解塑料－PLA等。自1966年，首例金属过敏病例被报道，随着金属植入物的广泛应用，近年来，出现越来越多的金属过敏病例报道。进入21世纪，金属植入物应用越来越广泛，骨折合并金属过敏也成为大家日益关注的问题。我院收治1例因外伤致右侧胫腓骨骨折患者，患者既往有金属过敏病史，入院后于我院成功完成右侧胫骨折复位＋克氏针内固定＋石膏外固定手术，现报告如下。
临床资料
一般资料 患者，男，48岁，已婚，汉族，工人，主诉“摔倒致右小腿疼痛、肿胀3h”入院，患者自诉对“金属类”过敏，已知对多种金、铁类佩戴物过敏，平素佩戴手表、含金属钮扣的皮带后出现皮肤溃疡，入院查体：双下肢多处大面积斑片状皮损，界限清楚，表面覆盖鳞屑，右小腿肿胀，局部压痛，右下肢轴向叩击痛阳性，肢端活动、感觉及血运正常。右小腿X线片提示：右胫骨骨折，骨折端向后向上伴旋转移位；右腓骨骨折(图1)。诊断：(1)右侧胫腓骨骨折；(2)金属过敏；(3)寻常型银屑病。入院后予右下肢石膏外固定、留取皮损局域皮屑完善过敏原检查，培养提示硫酸镍过敏+++(图2)，其它化学物不同程度过敏。
治疗方法 术中予右下肢持续牵引，右胫骨骨折手法复位困难，遂术中改行骨折切开复位、固定术。切开后见右胫骨下断端为斜型骨折，移位明显，清除骨折断血痂，骨折端复位，持骨器钳夹并保持骨折端良好的对位对线，交叉钻入直径2.5mm2枚克氏针固定骨折端，再于骨折端横行钻孔，予3股10号缝线环形捆扎固定骨折端，透视确认骨折端复位良好后术毕，术后予右下肢石膏固定。术后1、15天复查X线片提示骨折端对位对线可，未见发生内固定物排斥反应(图3)，患肢伤口皮肤无红肿、渗液。术后20天复查未见内固定植入物部位皮疹形成等过敏反应(图4)。
讨 论
接触过敏性皮炎(ACD) ACD属于IV型迟发性超敏反应，实际上是由低分子量小物质(半抗原)诱导的T细胞启动免疫应答，发挥细胞毒性功能并分泌炎症介质以产生湿疹样皮肤反应。ACD的发生一般分为两个阶段，(1)敏化阶段，以亚临床先天性免疫激活为特征，此阶段表现为无症状；(2)致敏阶段，此阶段表现为ACD的瘙痒性病变。协助诊断ACD的试验有皮肤黏膜斑贴试验(patchtest)及淋巴细胞转化试验(LTT)，斑贴试验作为诊断ACD的金标准，具有重要的临床意义。目前治疗ACD的方法有局部应用皮质类固醇、系统行免疫抑制剂及服用阿利维A酸药物等，但是脱离过敏原是任何一种治疗方法取得成功的关键因素。
骨科内固定植入物组成 金属过敏常见的过敏源有镍、铬、钴、钼等材料，根据统计，高达17%女性和3%的男性对镍过敏，1%～3%的人对钴和铬过敏。镍过敏的最常见来源为珠宝、皮带扣、手表等。Basko-Plluska等统计了目前常用的金属植入物中金属离子含量，金属镍在骨科常用内固定植入物(如不锈钢)中含量较高，而金属镍含量低的氧化锆、维塔立合金价格昂贵，临床应用较少。
植入物相关的ACD 如上所述，ACD是由低分子量小物质(半抗原)诱导而产生免疫应答，在金属的过敏反应中，金属颗粒形成金属盐而充当半抗原角色，与人体免疫蛋白结合并形成完全抗原，最后导致过敏反应。多种金属离子是ACD的常见触发因素，金属离子与朗格汉斯细胞及树突状细胞上的主要组织分子结合，产生免疫信号，由抗原呈递细胞运送到淋巴结，并将过敏源或半抗原呈递给CD4+T细胞，当再次暴露于相同的半抗原时，将引起相关的过敏反应。人类Toll样受体已经被证明在镍金属引起ACD的发展中发挥重要的作用，另外，胸腺基质淋巴细胞生成素受体TSLPR在DC细胞上表达增加，同样触发了金属过敏的发生。
