一例组织瓣修复严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织...
一例组织瓣修复严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损病例分析
胫腓骨开放性骨折治疗最容易出现的并发症就是皮肤软组织缺损坏死，手术处理复杂。武警上海总队医院烧伤与创面修复科使用骨磨钻磨除坏死骨质，结合局部组织瓣转移覆盖，修复了1例车祸致严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损患者，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1临床资料
1.1病例介绍
患者，女，82岁，2012-07-15在交通事故中被大型公交车轮碾压右下肢。伤后急至上海某医院就诊，诊断“多发伤（右侧胫腓骨开放性骨折、右小腿皮肤撕脱伤）”。急诊予清创、胫腓骨骨折支架外固定，撕脱皮肤原位缝合回植。术后右小腿伤口愈合不良，同时患者出现精神萎靡，纳差，高热等全身症状，为进一步治疗于伤后5d转入我院。既往有冠心病史十余年，长期自服消心痛、心律平等药物，控制良好。
1.2入院检查
右胫腓骨骨折外固定支架在位，固定良好。右小腿前侧（膝部至足背）为撕脱伤后皮肤回植缝合，局部出现暗红色水疱及部分黑色坏死。缝合处大量脓性分泌物渗出伴恶臭。小腿后侧下2/3有宽3~5 cm未受伤的正常皮肤（图1A）。足背动脉搏动弱。
图1A.皮肤回植缝合术后5d，局部出现暗红色水疱及部分黑色坏死；
1.3实验室检查
血常规：白细胞计数17.8×109/L，中性粒细胞比率93.7%，血红蛋白95g/L。血生化：总蛋白44g/L，白蛋白27.8g/L。右小腿正侧位片提示：右胫腓骨开放性粉碎性骨折。余无殊。诊断：（1）多发伤（右侧胫腓骨骨折术后、右小腿皮肤撕脱伤术后）；（2）冠心病。
1.4治疗
综合治疗措施：加强营养供给；积极控制心脏原发疾病；多次进行分泌物细菌培养，根据药敏结果，针对性选择抗生素；多普勒探查患肢胫后动脉,了解小腿及足血供情况。创面处理：入院完善相关检查（胸部正侧位X线片、心电图、输血前检查等），排除手术禁忌证，次日行右小腿扩创+生物敷料覆盖术，切除上次手术回植后坏死的皮肤，见肌肉广泛坏死，脂肪液化，大量脓性分泌物溢出（图1B）。
图1B.扩创术,见肌肉广泛坏死，脂肪液化，大量脓性分泌物溢出；
尽量清除坏死组织，保留间生态组织，扩创后右膝至足背形成巨大创面，内踝上方可见部分胫腓骨骨质及骨折线暴露。先后使用碘伏、3%过氧化氢溶液、生理盐水反复彻底冲洗创面后，健康组织予以生物敷料覆盖，对内踝外露骨质表面处理后使用内置引流管和冲洗管的医用海绵材料覆盖填塞，术后给予持续负压封闭引流和冲洗。术后第2天行右下肢清创+自体皮移植术，大部分创面得以覆盖修复。骨质暴露的部位仍继续使用持续负压封闭引流和冲洗，控制感染，促进肉芽生长。至第2次手术后45d，创面大部分愈合，封闭负压吸引治疗后骨外露不能完全被肉芽组织覆盖，但骨外露面积明显缩小，肉芽组织新鲜。
遂行第3次手术，骨质暴露部分使用骨磨钻磨去坏死的骨密质至健康的松质骨，再利用局部组织瓣转移覆盖骨面（图1C），继发创面自体皮移植覆盖。术后转移的组织瓣、移植的自体皮全部成活。该次术后1个月，创面完全修复后出院。术后8个月拆除外固定器，下肢功能恢复满意，无畸形及骨不连接（图1D）。术后随访1年，未复发。
图1C.磨钻，磨去坏死的骨密质，利用局部组织瓣转移覆盖骨面；D.术后8个月，转移皮瓣全部存活，愈合良好
2讨论
如何修复较大面积皮肤软组织缺损伴骨质暴露的创面是临床工作中经常遇见的难题。
（1）本例患者年龄大且伴有心脏疾病病史，起病急骤，发展迅速，病死率及截肢率均较高。患者和家属拒绝截肢，为之后的创面修复带来了更高的难度。同时高龄和基础疾病使患者不具备长时间和高强度的游离皮瓣移植手术条件。局部外固定支架的存在又使交腿皮瓣不具可操作性。
（2）患者为右小腿皮肤撕脱伤伴胫腓骨骨折，一期手术骨折外固定后将撕脱的皮瓣简单回植缝合，一方面碾压伤后创面污染严重，创面封闭后无有效引流，导致高热、缝合处溢脓等全身和局部症状。
另一方面皮瓣缺少有效血供，出现坏死的可能性极大。因此，在次日的扩创手术中尽量清除了坏死组织，使用打洞的生物敷料覆盖创面，同时使用持续负压封闭引流技术进行创面冲洗和分泌物与液化坏死组织的引出，避免了感染加重和骨质暴露进一步坏死。负压材料充分填充创口，借助于其微孔结构实现对腔隙的点对点全方位引流，治疗效果明显优于传统的伤口引流技术。
负压引流处理创面的机制有：将创面周围体液引出；加快肉芽组织生长；避免出现水肿；诱导创面的神经细胞分泌P和SP物质，两者都有一定促进伤口愈合作用；内源性表皮细胞的表达也会受到负压封闭引流的影响；而负压封闭引流技术使肌腱和骨骼组织不外露，促进了创伤处血液供应，提高创面氧含量，减少了细菌繁殖。
（3）对较大骨质暴露的创面，传统处理方法为骨面钻孔至髓腔，待肉芽组织从孔中长出并增生覆盖整个骨面后再行游离植皮覆盖创面。但治疗持续时间长，患者痛苦大。本例患者胫腓骨已出现粉碎性骨折，虽经外固定，但其稳定性差，已不具备上述手术方式的可能性。我科创造性地使用骨磨钻磨去坏死的骨密质至健康的骨松质，再利用局部组织瓣转移覆盖骨面，取得良好的治疗效果。
（4）下肢的严重创伤可造成皮肤、软组织、肌肉合并骨与关节的缺损，传统的截肢或肢体缩短将造成功能的严重丧失。应用有血运的组织瓣移植，包括骨皮瓣、肌皮瓣、皮瓣移植修复下肢复合组织缺损，已成为当今减少肢体伤残的有效手段。同时采用外固定支架或单侧多功能支架行骨外固定，以保持非损伤关节的活动，加速骨质愈合，促进组织瓣存活。
