下颌骨腓骨移植联合牙种植术后覆盖义齿修复病例分析-2
1.2 临床检查
患者口腔颌面部双侧基本对称，双侧颞下颌关节区无压痛及弹响。开口度三指，约3.5 cm，开口型无异常。口腔卫生一般，牙石（+），34~37牙缺失，左下颌缺牙区牙槽黏膜无附着龈，龈距离较大，约16 mm，咬合关系可，左侧下唇皮肤麻木。
1.3 治疗计划
患者的义齿修复存在两个难点。第一，左下颌缺牙区牙槽黏膜过厚，穿龈距离深，为牙龈成形及制取模型带来了困难。第二，咬合垂直空间过大，若用种植固定义齿修复，种植体承受咬合压力大，可能对腓骨带来损害。因此设计的治疗计划为：1）利用个性化愈合基台行种植二期手术；2）二期手术4周后行个性化转移杆取模；3）为了减小修复体对种植体及腓骨的压力，行种植覆盖义齿修复，固位方式为纯钛切削杆+Locator附着体；4）咬合设计为舌侧集中，减轻力；5）桥体龈端设计为卫生桥方式。
1.4 治疗过程
1.4.1 种植二期手术
常规牙槽嵴顶切口，暴露复合基台，手用螺丝刀取下35~37牙位复合基台保护帽，配合扭矩扳手将复合基台加力至35 N·cm；为了使35~37牙位黏膜更好地成形，准备了复合基台的临时基台（型号29046），将其修整成愈合基台形状，再用流动树脂恢复成长圆柱状，表面抛光后接入复合基台上部，扭紧，封口（图7）。
图7 种植二期手术。A：二期手术前口内照；B：临时基台+流动树脂塑形示意图；C：个性化临时复合基台保护帽；D、E：接入临时复合基台保护帽后口内照。
1.4.2 种植取模
取模过程如下。1）个性化转移杆制作：取下颌藻酸盐模型，并将准备好的4个取模用转移杆（型号29089）和CBCT数据发至加工厂，制作个性化开窗式转移杆+开窗式个别托盘（图8）。2）比色。使用VITA 3D-MASTER比色板进行比色（图9），比色结果为2M3。
图8 种植个性化转移杆和个别托盘。A：转移杆+成形树脂塑形示意图；B：最终制作完成的个性化转移杆；C：个别托盘。
图9 比色
3）种植取模。使用手用螺丝刀配合扭矩扳手取下患者口内的35~37临时个性化复合基台和34复合基台保护帽，注射生理盐水冲洗种植体及周围软组织。在患者口内试戴个性化转移杆，调整上端高度，保证螺丝刀就位于中央固位螺丝（图10）。依次将转移杆插入种植体，确保完全就位后，用结扎丝捆绑4个转移杆，成形树脂包绕结扎丝连为一整体，形状近似在牙列缺失修复过程中所用的托上的蜡堤。待成形树脂硬固后，用快速手机磨断相邻两转移杆之间的成形树脂及结扎丝，使每一段都成为包含转移杆的成形树脂段，检查两个转移杆之间的成形树脂段的接缝在通过牙线时是否有阻力，目的是消除成形树脂段之间过紧接触所形成的应力，再重新用成形树脂将原有的成形树脂段连接成一体。口内试戴个别托盘，采用开窗式种植体水平印模。将DMG硅橡胶轻体注入转移杆周围，同时将调好的硅橡胶重体放入个别托盘，于口内就位取模（图11）。模型取出后在口外将替代体就位。取模完成后将35~37临时个性化复合基台和34复合基台保护帽重新就位。
图10 调整上端高度，保证螺丝刀就位于中央固位螺丝。A：就位前；B：就位后。
图11 种植取模过程。A：成形树脂将个性化转移杆连为一体；B：磨断相邻两转移杆之间的成形树脂及结扎丝；C：试个别托盘；D：取模完成。
