地佐辛肌注致昏迷病例分析
患者，男，68岁，因“全身多处淋巴结肿大1月余”于2016年12月5日入院，既往体健，否认精神疾病史。B超检查示：双侧腋窝皮下极低回声结节，考虑肿大淋巴结。入院诊断：全身多处淋巴结肿大性质待查（淋巴瘤？淋巴结核？）。
因患者主诉全身肿块胀痛不适、难以忍受，遂予以地佐辛5mg肌注镇痛，约40min后患者突然神志昏迷、呼之不应、大汗淋漓、HR增快，急查血糖57mmol/L，BP163/104mmHg，HR100次/分，RR24次/分，SpO2 99%，查体不合作，双侧曈孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，双侧巴氏征（一），病理反射未引出，紧急予以硝酸甘油0.5mg舌下含服，静脉注射地塞米松5mg，补液等对症支持治疗，症状未改善。经神经内科会诊后，遵嘱急查头颈胸腹部CT、心肌酶谱、血生化，静脉注射纳洛酮2mg，患者意识较前恢复，无明显加重，但仍呼之不应、对刺激无反应、肌张力高，BP142/91mmHg，HR91次/分，RR24次/分，SpO2 98%。
CT检查结果示：脑萎缩，脾大，全身多发淋巴结肿大，原因待查（淋巴瘤？）。生化检查结果：乳酸脱氢酶987.00U/L，肌红蛋白651.50ng/ml，超敏肌钙蛋白丁41.85pg/ml，余结果无明显异常。复查头颅MRI示：双额叶皮层下多发小缺血灶，脑萎缩。神经内科再次会诊，考虑意识障碍查因：中毒">药物中毒？继续予以纳洛酮4mg静滴、补液等对症支持处理。患者症状逐渐好转，意识清楚，能写字，但不能言语。未经特殊处理，患者于发病后约33h恢复正常。
讨论
昏迷是一种严重的意识障碍，表现为意识的持续中断或完全丧失，往往提示脑皮质功能发生了严重障碍。临床工作中引起意识障碍的原因主要分为：1）颅内疾病：弥漫性病变、肿块性或破坏性病变；2）颅外疾病：代谢性脑病、中毒性脑病等。本例患者肌注地佐辛约40min后出现昏迷，综合患者病情、诊疗经过及辅助检查，推测患者出现意识障碍系地佐辛所致，依据如下：1）头颅MRI检查结果与临床症状不符；2）患者既往体健，无其他基础疾病，发病时血糖、血生化等检查结果基本正常，硝酸甘油、地塞米松处理症状未见改善；3）有地佐辛应用史，纳洛酮处理后意识稍有好转，病程自愈，未见后遗症。
地佐辛是临床中常用的阿片类药物，适用于术后痛、内脏及癌性疼痛，但其引起的不良反应开始引起人们的注意，其中包括5-羟色胺（5-HT）综合征。5-HT综合征是一种少见但能危及生命的药物不良反应，是由药物使用或药物相互作用所致的神经系统5-HT功能亢进，主要表现为精神状态（包括：焦虑、谵妄、困倦、坐立不安等）、自主功能（包括：出汗、高热、高血压、心动过速、呕吐、腹泻等）和神经肌肉（包括：反射亢进、眼球阵挛、肌僵直、颤抖和巴彬斯基征等）的改变，呈自限性，处理及时一般不产生后遗症。基于对此病的认识不足，目前诊断依据主要是患者的临床表现与药物应用史。
Dunkley等提出的血清素中毒诊断标准如下：有血清素能药物使用史以及在下列五项中至少出现一项：阵挛（自发的、可诱导的、可见的）、激动、自主神经功能障碍（高热、心动过速等）、颤抖以及反射亢进。5-HT综合征病理生理非常复杂，尚无有效的预防方法，一旦怀疑为该病，应立即停药，同时予以对症支持治疗，必要时可予以特异性的血清素受体拮抗药。所有阿片类药物都不是血清素再摄取抑制药，但这些药物可能通过下列机制作用于血清素释放器上：1）轻微的抑制血清素再摄取；2）增加突触间血清素释放，引起机体血清素水平升高。
该例患者出现意识障碍的原因考虑为地佐辛引起的5-HT综合征，依据如下：（1）排除引起意识障碍的其他病因后，认为地佐辛所致中毒性脑病可能性大（如前所述）（2）病程中有精神状态、自主功能和神经肌肉的改变，未经特殊处理而痊愈，病程呈自限性，符合Dunkley等提出的血清素中毒诊断标准；（3）地佐辛是一种^受体部分激动-拮抗药、κ受体拮抗药，纳洛酮处理后症状有所好转，但未完全恢复正常；（4）Liu等研究表明地佐辛可呈浓度依赖性抑制5-HT再摄取，进一步证实了地佐辛有导致5-HT综合征的潜在风险。目前国内外尚无应用地佐辛后引发5-HT综合征的报道，同时该诊断缺乏更可靠的诊断依据，且地佐辛5mg引起如此严重的不良反应实属罕见，因此仍需进一步探究。
