朗格汉斯组织细胞增生症多系统累及影像学分析-2
2.讨论
1）概述和发病机制
LCH是一种罕见的树突状细胞的髓样瘤变疾病，在15岁以下的儿童中发病率为二十万分之一，在成年人中发病率更低。LCH的病因尚不清楚，有研究人员认为LCH是一种真正意义的恶性肿瘤，还有人认为其是一种反应性免疫疾病。LCH可单系统累及（如孤立的皮肤或骨骼疾病），也可以累及多系统，表现为骨骼、消化（肝、脾）、肺部、骨髓、内分泌和中枢神经系统、皮肤、淋巴结等两个以上系统同时受累，其中最常累及的为骨（约80%）、皮肤（约33%）、垂体（约25%）。LCH各系统表现具有多形性，但都具有CD1a（+）单核细胞的单克隆群体的特征。LCH的诊断是基于组织的组织学和免疫表型检查，表现为特征是朗格汉斯细胞的形态学以及CD1a（+）、Langerin颗粒。
2）临床表现分析
因受累范围不同，LCH临床表现多种多样。当累及皮肤时表现为全身多发皮疹，红色丘疹，或红褐色、黄色斑丘疹及散在紫癜，黄色脂溢性皮炎；当累及骨骼系统多表现为溶骨性骨质破坏；累及消化系统，LCH细胞的直接浸润会激活巨噬细胞或浸润胆管周围的淋巴细胞，常见为肝脏和脾脏增大和胆管的炎症；累及肺部时，表现为沿着支气管走行分布的囊腔和或多发结节病变；累及骨髓时，可伴明显的血小板减少和贫血伴或不伴中性粒细胞减少症。
而中枢神经系统LCH（central nervous system LCH，CNS-LCH）通常伴发中枢性尿崩症及神经退行性病变，病理表现为神经胶质增生、神经元丢失和炎性细胞浸润。前者受累部位常为下丘脑-垂体区，也累及脑膜、脉络丛。临床表现多为垂体前叶激素的丢失，比如生长激素的缺乏，促甲状腺激素、促性腺激素水平的下降，高泌乳素血症等。
另外，50%的多系统LCH患者伴中枢性尿崩症，被认为是CNS-LCH累及下丘脑的标志。后者神经退行性变是CNS-LCH特异性的非占位性表现，发生率约为1%～12%，患者可能没有明显临床症状也可出现构音障碍、吞咽困难、运动痉挛、共济失调、行为障碍、学习困难，甚至严重的精神疾病。长期随访的研究数据证明，神经退行性表现会逐渐进展，约25%患者在6年的随访过程中出现临床认知减退的现象，部分研究发现患者还伴有全局认知损害、记忆力减退、感知能力下降的表现。
结合本例患者具有反应迟钝，记忆力减退，计算力减退等症状，符合CNSLCH神经退行性改变。因此，本例患者以记忆力下降为首发表现，伴有肝功能的异常、肝内胆管炎症和皮肤多发皮疹，属于累及中枢、消化、皮肤三个系统的LCH表现。
3）影像分析
颅脑MRI是诊断CNS-LCH的重要手段，平扫表现为垂体柄的增粗及累及下丘脑-垂体区颅内占位性病变，增强可见明显强化。质子磁共振波谱分析可提示NAA峰的减低，代表神经元的丢失。既往研究提示，T1WI上垂体后叶的生理性高信号缺失可为中枢性尿崩症提供重要诊断依据。
结合本病例颅脑MRI，病灶位置典型，明显均匀强化，影像特征符合CNS-LCH的颅内占位性表现，且实验室检查PRL增高，符合CNS-LCH引起的激素水平异常。除此之外，本例患者就诊期间尿比重增高，血钠浓度未见减低，提示本例患者不伴有中枢性尿崩症，与MRI上垂体后叶生理性T1WI高信号的存在互相印证。本例肝脏MRI提示肝门区肝内胆管管壁弥漫增厚，呈T2WI稍高信号，增强后伴明显强化，DWI呈扩散受限高信号，提示肝内胆管炎症，是典型的LCH浸润消化系统的影像表现。同时，实验室检查肝功能的异常以及血沉加快支持炎性病变诊断。另外，肝左叶实质的异常强化影应为炎症继发的灌注异常所致。除此之外，本例患者颅脑及胸、腹部及其他影像学检查均未提示肺部、脾脏、骨髓、骨骼系统的受累。
4）诊疗体会
患者既往皮肤确诊为LCH，此次因记忆力下降、皮肤多发皮疹就诊，影像学及实验室检查提示颅内占位性病变伴部分垂体激素异常、肝内胆管炎症伴肝功能异常，是中枢、消化、皮肤三个系统同时受累的LCH。颅内占位性病变与肝内胆管的炎性病变影像表现典型。对于LCH的治疗，手术、放疗、化疗均为可使用的治疗手段，但考虑到后期潜在的不良反应，放疗多不作为一个合适的选择。
长春新碱、强的松联合治疗是多系统LCH的有效治疗方法。研究证实有效的治疗能防止颅内病灶进一步浸润下丘脑，防止肝内胆管炎症向硬化性胆管炎的进展，预防激素水平的降低和减缓神经退行性病变的进展。尤其是对于累及下丘脑-垂体区的CNSLCH，早期治疗阶段多推荐全身化疗，以防病变进展。结合本病例患者，颅内病灶尚未出现浸润下丘脑的临床表现，肝内胆管炎性浸润明显。而考虑颅内病变活检存在损伤下丘脑、垂体导致继发血钠、激素水平异常的风险，肝内病变活检存在胆管炎症加重的风险，因此对于本例采取诊断性治疗——VP方案化疗（长春地辛及强的松）。治疗后复查影像学检查提示颅内病灶明显缩小，肝内胆管炎症明显缓解。
