肝脏朗格汉斯细胞组织细胞增生症超声表现病例分析
病例1，女，21岁。半年前无明显诱因出现乏力、纳差，偶有恶心、呕吐胃内容物，与进食无明显关系，无发热、寒战、咳嗽。外院腹部增强MRI提示肝内多发结节，考虑感染性病变。肝穿刺活检提示肝细胞单层索状，局部显微组织穿插于索内生长，散在淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，中度界板性肝炎。
给予抗感染、护肝等治疗后症状稍好转出院。半月前复查上腹部CT提示肝内病变较前进展，故来我院进一步就诊。实验室检查结果：天冬氨酸转氨酶（AST） 52 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 28 U/L；白细胞16.32×109/L，嗜酸性粒细胞百分率0.022%；甲胎蛋白（AFP） 0.40 μg/L，癌胚抗原（CEA） 0.5 μg/L。
超声检查示：肝脏增大，形态饱满，肝表面光滑，肝实质回声不均匀，内可见弥漫分布异常回声结节，较大者约16 mm×11 mm，边界不清，以低回声为主，部分结节内部可见液性无回声区，彩色多普勒血流显像（CDFI）示结节内部见少量血流信号；肝内管道显示清晰，门静脉管径正常，门静脉、肝静脉血流充盈饱满；肝门部及腹膜后可见多发肿大淋巴结。超声造影显示肝内低回声结节动脉期呈等增强，门脉期及延迟期消退呈低增强，部分结节内部可见三期无增强区（图1）。
图1 病例1A：CDFI示肝内可见片状低回声区，边界不清，内部回声不均匀，可见片状液性无回声区（箭头所示）；B：局部放大图，病灶（箭头所示）内部可见条状血流信号；C：超声造影（SonoVue 1.5 ml）动脉期（14 s）病灶呈等增强（箭头所示），内部可见无增强区；D：超声造影门脉期（50 s）病灶呈低增强（箭头所示）；E：超声造影延迟期（1 m 25 s）病灶呈低增强（箭头所示）
超声检查考虑恶性病变可能性大（肝转移瘤？血液系统恶性疾病肝脏浸润？），未排除肝脏炎性病变可能。CT检查示：肝内可见结节状稍低密度影，边界尚清，增强扫描可见环形强化，考虑炎性病变可能性大，不除外朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能（图2）。
图2 同一病例肝脏CT图像 A～D：分别为CT平扫期、动脉期、门脉期、延迟期，肝内可见多发结节状低密度影，增强扫描周围可见环形强化，内部可见无增强区
MRI检查示：肝内可见多发结节状长T1稍长T2信号影，增强扫描呈环形强化，考虑炎性病变可能性大（图3）。超声引导肝肿物穿刺活检提示：镜下见多灶区域有大量胞浆丰富、淡染，核不规则、略扭曲、可见核纵沟的细胞，弥漫分布，细胞未见明显异型性，核分裂象少见，伴较多嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化示：S100（＋），CD1a（＋），CD163（＋）。形态学结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
图3 同一病例肝脏MRI图像 A～C：分别为MRI T1加权、T2加权、增强扫描图像，肝内可见多个结节，T1加权低信号，T2加权不均匀高信号，增强扫描呈结节状强化
病例2，女，22岁。3周前因"口干、多饮、多尿，伴消瘦"到当地医院就诊，肝脏超声检查发现肝内多发实性小结节，似为"牛眼征"；全腹增强CT提示肝内多发占位性病变，考虑恶性肿瘤病变，转移瘤可能性大。随行肝肿物穿刺活检，送检肝组织呈慢性炎症改变，见大量嗜酸性粒细胞浸润及上皮样细胞增生，未除外感染性疾病，送检组织未见肿瘤及明确病原体。患者为明确诊断来我院进一步就诊。
实验室检查示：AST 55 U/L，ALT 88 U/L；白细胞7.27×109/L，嗜酸性粒细胞百分率0.033%；AFP 2.60 μg/L。超声检查示：肝无明显增大或缩小，形态正常，肝表面光滑，肝实质回声分布不均匀，肝内可见散在斑片状低回声区，较大者约19 mm×14 mm，边界不清，内部回声不均匀，部分内部可见稍高回声结节或片状液性无回声区，其内可见血管穿行，可测及动脉血流信号，RI 0.53，伴行静脉未见血流信号；余肝内门静脉、肝静脉血流充盈饱满；肝门部可见淋巴结肿大；胸骨上窝可见异常肿大淋巴结，较大者约11 mm×8 mm，边界清楚，内部回声不均匀，可见液性无回声区，未见明显淋巴结门结构，CDFI示淋巴结内可见点条状血流信号。肝内低回声区考虑为炎性病变可能性大，胸骨上窝异常肿大淋巴结，建议必要时切除活检。
MRI检查示：肝内可见多个结节状T1加权低信号，T2加权不均匀高信号，DWI高信号，增强扫描呈结节状强化，考虑炎性肉芽肿性病变与肝脏少见肿瘤性病变（上皮样血管内皮瘤）。垂体增强MRI可见结节状异常信号影，考虑垂体可疑微腺瘤。患者行腹腔镜下肝肿物活检术，病理结果：病变呈结节状，结节内部见大量胞浆，核不规则的组织细胞样细胞呈片状排列，可见少量核分裂，伴有大量嗜酸性粒细胞浸润，并见坏死。免疫组化：CD1a（＋），S100（＋），CD68（＋），CD35（＋）。形态学结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
讨论
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）是一种不明原因的、少见的非遗传性疾病。普遍认为LCH是一种组织病理学良性，但其生物学行为表现为侵袭性、破坏性的疾病。LCH的临床表现多种多样，缺乏特异性，需要通过病理学检查确诊。病理诊断主要依据形态学检查及免疫组化结果。
LCH侵犯肝脏可有诸多表现，且不同病理进程表现不一，LCH侵犯肝脏的病理基础包括直接浸润与间接浸润。因此LCH累及肝脏需要进行病理活检才能确诊，而且病理学检查应针对LCH累及肝脏病变部位进行穿刺取样，且多部位取样才能提高诊断阳性率。
超声诊断与鉴别诊断要点：①转移瘤，本文2例LCH患者超声表现为肝内多发结节样病灶，且内部伴有液性无回声区，超声表现类似"牛眼征"，因此需要与肝转移瘤相鉴别，但典型肝转移瘤有原发肿瘤病史，二维超声表现为"牛眼征"，超声造影动脉期病灶周边呈环状高增强或等增强，门脉期和延迟期明显消退，甚至无增强，呈"黑洞征"。②炎性病变，本文2例LCH患者病灶表现为弥漫性分布，边界清或模糊，内部出现坏死液化区，且无肝癌高危因素以及其他原发肿瘤病史，故需与肝脏炎性病变相鉴别。这2例LCH患者多次影像学检查包括本院超声检查均误诊为炎性病变或不排除炎性病变。然而经过抗炎治疗未见明显疗效，其他临床症状如病例2出现口干、多饮、多尿等多系统受累表现，在肝脏炎性病变中较为少见，故可借此排除肝脏炎性病变的可能。
肝脏是LCH多系统病变的危险器官，故临床上对于怀疑LCH或者不明原因的肝功能异常者应常规进行腹部超声检查。如发现肝脏多发占位病变，病变表现为囊性或半囊实性结节，且伴有淋巴结异常肿大，多系统多器官受累等，无肝炎、原发肿瘤病史，在进行相应的排除性诊断后，可以提出LCH怀疑性诊断，从而指导临床进行相关检查，必要时可以在超声实时引导下行肝肿物穿刺活检，最终进行病理确诊。
