一例患者高血压，呼吸窘迫，急进性肾功能衰竭病例分析
一般资料
患者，男，69岁，有酗酒、吸烟史，恶性高血压（180/100 mmHg），充血性心力衰竭，急进性肾功能衰竭。患者自述体重减轻、乏力。体格检查可见脸部、胸部星状红斑，新发雷诺现象，其他无显著异常。血肌酐624 µmol/L。蛋白尿1.2 g/d。尿检无血尿，无白细胞尿。肾脏超声未见梗阻。其他实验室检查显示：血红蛋白9.8 g/dl（正常范围：13.0-18.0 g/dl），血小板计数134×109/L（正常范围：150-400×109/L），乳酸脱氢酶350 IU/L（正常范围：< 250 IU/L），和结合珠蛋白0.47 g/L（正常范围：0.5-2.6 g/L）。血涂片可见裂细胞。C-反应蛋白和补体水平正常。抗核抗体阳性，斑点型（1：4000）、核仁型（1：1000）。抗双链DNA抗体、可提取性核抗原、着丝粒、磷脂、抗中性粒细胞胞浆抗体和抗肾小球基底膜抗体阴性。肾活检见图。
根据上述资料和肾活检检查结果，您的诊断是什么？
答案
硬皮病肾危象
肾活检可见血栓性微血管病（TMA）相关性病变，包括血管腔闭塞（图，箭头）和小动脉内膜增厚（阿新蓝染色阳性）。此外，RNA聚合酶III抗体阳性也有助于硬皮病肾危象（SRC）的进一步确诊。CT扫描未发现肺纤维化。甲襞微循环检查正常，二次检查皮肤未见系统性硬化症（SSc）相关性典型皮肤改变，如手指浮肿和指端硬化。最终诊断为硬皮病肾危象不伴皮肤硬化。虽然给予雷米普利，氨氯地平，比索洛尔积极控制血压，但仍需血液透析。血肌酐最终稳定在300 µmol/L，跟踪随访半年后停止透析，但是开始出现手指浮肿和指端硬化。
SRC是SSc的严重并发症，占4%-8%。SRC提示患有SSc，常见于疾病初期。临床特点为：恶性高血压，急进性肾功能衰竭，充血性心力衰竭和高血压脑病。合并TMA的患者占30%-81%。抗RNA聚合酶III抗体阳性患者约占15%-59%，是该病的高度诊断指标。抗RNA聚合酶III抗体还与弥漫性SSc高癌变可能性相关。多种病因可导致TMA合并急性肾损伤。该病例，雷诺现象，星状红斑，毛细血管扩张以及抗核抗体阳性均提示SRC，肾活检进一步证实该诊断。典型病理特征包括：TMA病变(主要累及小动脉和微动脉)，内膜黏液样增厚（包括糖蛋白和粘多糖），肌细胞向心性增厚呈“洋葱皮”样。
表 2013 ACR/EULAR SSc 分类标准
2013 ACR/EULAR系统性硬化症新分类标准（见表）推荐：手指皮肤增厚近端延伸至掌指关节即足以诊断为SSc。若未延伸至近端掌指关节可联合表中其他条目进行诊断。但是，鉴于该标准主要目的是为了纳入SSc研究，可能并未涵盖所有的SSc临床表现，特别是该病例中不伴皮肤硬化的SSc（约占4%）。值得注意的是，新分类标准并未涵盖SRC—SSc的重要诊断指标。临床实践中，其他临床特点，如钙质沉着，手指屈曲挛缩，肌腱或滑囊摩擦音，食管扩张和吞咽困难也有助于SSc的诊断。
该病例患者表现为罕见的TMA，且缺乏SSc典型临床特点，加大了确诊难度。给予血管紧张素转换酶抑制剂积极有效的控制血压可有效改善患者预后。
