一例重度烧伤合并血友病A病例分析
患者男，45岁，体质量约50 kg，2013年6月9日因交通事故中汽油泄漏烧伤双下肢及右前臂，面积30%TBSA，其中深Ⅱ度10%、Ⅲ度15%TBSA。伤后约1 h送至当地医院，急诊检查示凝血功能异常，X线片示双下肢关节畸形但无骨折表现。患者既往有脊髓灰质炎及先天性易出血病史。
经当地医院积极抢救，患者度过休克期，行抗感染治疗、创面保痂等处理，患者右前臂创面愈合，双小腿及双足创面逐渐溶痂。伤后第21天，创面分泌物培养结果为铜绿假单胞菌。多次检查均示凝血功能异常，由于当地治疗条件有限，未对患者进行针对血友病的治疗。
为寻求进一步治疗，患者于伤后第43天转入本院。检查见残余创面主要位于双小腿及双足，面积约15%TBSA，创面坏死、污秽并伴明显腥臭，足底皮肤较完好，右足第1、2趾干瘪坏死；双小腿创面未见明显出血点(图1)。
入院血常规检查结果无明显异常。凝血功能检查结果：凝血酶原活动度72.0%、活化部分凝血活酶时间97.8 s、凝血因子Ⅸ活性0.66、凝血因子Ⅷ活性0.30，未检出凝血因子抑制物，符合血友病A即甲型血友病诊断标准。
全科医师经讨论分析达成共识：(1)患者血友病A为中型，无自发出血表现，但中型血友病A患者多在创伤、手术后会有严重出血，需予以警惕。(2)残余创面较大，部分足趾干瘪坏死，无自愈可能，需手术移植自体皮片封闭创面。(3)外院检测显示创面存在铜绿假单胞菌感染，需做好充分的术前准备工作，减少手术风险。
入本院后，患者创面分泌物培养结果为阴沟肠杆菌。遂根据药物敏感试验结果给予美罗培南控制感染，凡士林油纱包扎创面促进溶痂。经过入院后7 d的抗感染及创面处理，患者双下肢创面干痂基本溶解且肉芽组织较为新鲜，创面未见明显出血(图2)。
在与输血科及血液科医师会诊协商后，根据公式计算每次所需凝血因子Ⅷ制品量，即患者体质量×(正常凝血因子Ⅷ活性下限的80%～100%–实际凝血因子Ⅷ活性)×0.5，于患者入院后第7天即伤后第50天开始静脉滴注人凝血因子Ⅷ，每次1 900 U，每12小时1次。
伤后第51天晨复测凝血功能示活化部分凝血活酶时间37.9 s、凝血因子Ⅷ活性0.79，符合手术要求。为确保术中患者凝血因子Ⅷ活性保持在正常水平下限的60%以上，术前再次静脉滴注人凝血因子Ⅷ 1 900 U，并于伤后第51天下午在全身麻醉及双大腿上止血带后，行双下肢清创、自体邮票皮移植术。
于双大腿供皮区皮下注射肾上腺素生理盐水后取刃厚皮片，取皮面积约10%TBSA。术中创面未见明显出血，术后创面加压包扎、石膏外固定处理，外层敷料未见渗血。术后1
患者术后生命体征平稳，术区外层敷料干燥清洁。术后第3天行供皮区半暴露，术后第8天行术区半暴露处理。术后第10天清除外层敷料见患者双小腿及双足皮片存活良好，创面基本封闭(图3)。术后第20天即伤后第71天患者伤愈出院。
讨论
血友病A是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ基因突变所致，以男性为主要发病人群，发病率约为1/5 000。出血是血友病患者的重要临床特征，以自发性、轻微外伤后出血难止或创伤、手术后严重出血多见。临床上根据患者出血的严重程度及其血浆凝血因子Ⅷ活性的水平来分型及诊断。
静脉输注相应的凝血因子制品即替代治疗，是目前唯一有效的治疗血友病A患者出血的方法。凝血因子Ⅷ制品输注剂量与患者凝血因子Ⅷ活性的基础水平、出血严重程度、出血部位、是否存在抑制物等因素有关。由于凝血因子Ⅷ的代谢半衰期为8～12 h，因此开始时需每8～12小时输注1次，以后酌情延长间歇时间，直至出血停止、凝血因子Ⅷ活性恢复至正常水平。
通过对本例重度烧伤第43天入院合并中型血友病A患者的诊治，笔者总结出以下针对该类患者的治疗经验。
(1)患者存在自发出血的可能，前期创面治疗应以保痂为主，减少或避免继发性损伤。
(2)术前至少将患者凝血因子Ⅷ活性提升至正常水平下限的60%以上，术中及术后应准备一定量的凝血因子Ⅷ备用；密切观察患者病情变化，如发生明显出血立即予以补充。
(3)凝血因子Ⅷ及血浆制品价格昂贵，不能长期保存，多次、长期输注可产生凝血因子抑制物，静脉滴注大剂量凝血因子制品可能会导致患者凝血功能失衡，因此术前应精确计算用量以避免反复多次输注。
(4)术中需有血液科、麻醉科医师介入以尽量避免并发症的发生，并备血以应对出血情况。麻醉方式宜选择全身麻醉，插管时应注意勿损伤呼吸道黏膜，以免引起呼吸道黏膜出血。
(5)手术应在应用止血带下进行，术区清创应彻底，但要避免清创过度。手术过程力求简单有效，术中行微创操作并缩短手术时间。(6)对于植皮手术，供皮区应尽可能选在四肢区域，如出血可立即应用止血带止血，取皮时应皮下注射足量稀释肾上腺素生理盐水，减少供皮区出血；缝合皮片应牢靠，针距不宜过密，尽可能一次性手术封闭创面。
血友病A患者治疗过程中应注意卧床休息、抬高患肢，床旁备止血带，并禁用阿司匹林类、非甾体类等影响血小板功能的药物。患者住院期间还应尽可能减少损伤性检查；静脉注射时应注意保护血管，注射结束后穿刺点需至少压迫10～15 min；随时观察患者出血情况，特别注意观察患者隐性出血、重要脏器出血情况；密切观察患者是否有头痛、呕吐以及意识、呼吸改变等情况，警惕大出血可能。
综上所述，针对烧伤合并血友病A的治疗除了合理的替代治疗及辅助治疗方案外，术前充分的准备、科学的围手术期处理、各科室之间的协同合作以及术后积极的治疗及护理，是救治成功的关键。
