一例因冲床挤伤致双手拇指呈对称性损伤诊疗分析
临床资料
患者女，30岁，因冲床挤伤致双手拇指呈对称性损伤，Ⅲ度缺损，合并指体及鱼际桡侧皮肤软组织缺损，近节指体至掌指关节尺侧残余约1CM舌形皮肤(图1)。临床检查：双手拇指近节指骨颈以远缺损，骨质外露，鱼际．拇指桡侧缺损约6CM×5CM，拇指掌指关节主动活动受限。尺侧舌形皮瓣血运良好，皮肤感觉正常。
双手x线片示：双手拇指近节指骨颈以远骨质缺损。全身麻醉，手术分两组进行，分别处理受区和供区。显微镜视下双拇指彻底清创，咬平近节指骨骨折端，探查双侧指固有神经、指背神经及屈伸肌腱标记备用，于鼻烟窝处解剖显露桡动脉、头静脉备用。依据创面设计切取双侧带跖背动脉皮瓣、末节趾骨的复合跨组织瓣(图2)。术中仔细解剖游离并标记跖背神经及趾固有神经，通过测量多位身高、体型相近的护士双手拇指甲盖宽度和指体周径取得平均值，分别为1．6、4．0CM。
利用尺侧残余舌形皮瓣，修整趾骨基底部及皮肤，左右交叉异位移植再造双侧拇指，按顺行法固定骨质、屈伸肌腱、血管及神经，重造甲沟。术后再造指顺利存活，未发生血管危象，伤121均I期愈合(图3)。经康复指导治疗，术后2个月双侧拇指对指对掌、外展内收等功能恢复良好，感觉恢复暂不明显，外形稍显臃肿，患者较为满意。
讨论
拇指缺损再造方法多样，单纯双侧拇指缺损病例报告较少，本例合并桡侧皮肤软组织缺损呈对称性损伤者更为罕见。因患者为年轻女性，是家庭主要劳动力，双侧拇指缺损使双手功能损失严重，造成残疾，对家庭影响巨大，且对美观要求较高。
通过本例病例我们总结如下：(1)带末节趾骨的复合组织瓣移植，恢复拇指长度的同时恢复指甲，恢复功能的同时在一定程度上恢复了外观，减少手术供区，满足了患者外观和功能需要；(2)临床实践证明切取同侧蹲甲皮瓣修复拇指缺损为好。因受区桡侧皮肤缺损的特殊性和供区足背动脉皮瓣设计切取的便利性等原因，我们针对此病例设计为交叉异位移植再造，顺利解决了难题；(3)因患者四肢均为手术区域，需用止血带，术中监护和输液通道无法常规在四肢进行，我们采用耳垂末梢循环监护和中心静脉置管，结果显示耳垂末梢监护效果可靠；(4)为减少手术次数、治疗周期和患者经济及思想负担，且患者身体条件好，无明显手术禁忌证，采用急诊再造治疗，虽面临较高的感染风险，但通过彻底清创、严格无菌操作终获得满意结果；(5)根据术前测量多位身高体型相近的护士双手拇指甲盖宽度和指体周径得出的平均值，手术一期对复合躅组织瓣进行整形和修饰，最大程度地达到美学要求，尽量避免二次整形并满足患者需求，减少手术次数，术后早期进行康复指导，促进功能早日恢复，尽早恢复正常生活和工作；(6)双侧同时再造，缩短治疗周期，减少多次手术带来的痛苦和恐惧的同时也降低了长久伤残的自卑心理对患者的不利影响；(7)采用带末节趾骨的复合跚组织瓣，降低了术中解剖分离的难度，且不损伤甲根及肌腱止点，易于在基层医院开展。
不足：(1)足部供区损伤较大，牺牲了双侧蹲趾，如能行髂骨瓣联合皮瓣修复躅趾可减少对足部损伤；(2)再造指外观设计因缺少参考，存在误差，如能有更多数据取平均值，再造指外观可能会得到进一步改善；(3)需继续学习先进的再造技术并逐渐提高显微外科技术，造福患者。
