肉芽肿性唇炎的诊治体会-2
1.4治疗方案
治疗予分次拔除35、46、47残根，牙周基础治疗，15、16、26、36充填治疗。除拔牙后常规口服头孢呋辛酯片3天外，未予其它任何药物治疗。
1.5治疗效果及随诊情况
治疗中可见进行牙齿治疗后，右下唇肿胀及皮肤皮疹即已开始明显消减，治疗第5周充填治疗完成时，右下唇肿胀及皮疹完全消退（图2）。治疗后继续观察半年，未见复发。
图2 GC患者经单纯口腔治疗5周后临床照片
2.讨论
GC的年发病率为0.3～8/100000，病因尚不明确，可能与链球菌、分歧杆菌、单纯疱疹病毒等细菌或病毒感染有关，对钴、以及桂醛、酒精、谷氨酸钠、香旱芹油精等的过敏反应、自主神经系统调节的血管舒缩紊乱，遗传因素等有关。近年有GC与结核杆菌感染有关的报道。李艳杰等的研究发现，抗厌氧菌治疗对GC有一定效果，厌氧菌感染或厌氧菌的某种特异性抗原介导的T细胞免疫反应可能是引起GC的原因。也有文献报道可能与感染性病灶，如慢性根尖周炎、鼻咽部炎症等有关。GC曾被报道怀疑与多种物质的过敏反应有关，Schlarbaum等报道，大蒜及亚硫酸盐的过敏可能是导致GC的原因。
另外，有研究认为该病与自身免疫相关，有报道提出GC与红斑狼疮伴发有关，Oliveira等、Arora等曾报道，GC可能与克罗恩病有关，甚至与溃疡性结肠炎有关，但GC与克罗恩病之间是否相关尚缺乏有力证据证实。GC具有口唇弥漫性反复肿胀、不能恢复，扪诊有垫褥感等典型症状，肿胀一般无痛、无瘙痒、压迫后无凹陷性水肿，无明显性别差异。组织病理学表现多样，一般表现为非干酪性坏死上皮细胞肉芽肿。
非干酪化类上皮细胞肉芽肿多位于固有层和粘膜下，有时可见于腺体及肌层内。慢性炎症性细胞如淋巴细胞、浆细胞等浸润至肌层粘膜腺、血管、淋巴管周围，胶原肿胀，基质水肿，血管扩张增厚。有的标本可无特征性肉芽肿，只有间质和血管改变。结合病史、体征及组织病理学表现可以诊断GC。GC需与多种疾病相鉴别，例如牙源性感染引起的唇部肿胀、唇血管神经性水肿、克罗恩病等，牙源性感染引起的唇部肿胀一般发病急，有明显的病灶牙感染史。
GC易与唇血管神经性水肿混淆，唇血管神经性水肿属变态过敏反应，发病迅速，水肿可在十几分钟内形成，有瘙痒感或灼热感，一般可追溯到过敏原，病变可迅速消失，不留痕迹，根据病史及体征可与GC鉴别，克罗恩病除口腔表现外，还伴有消化道症状以及关节炎、眼色素层炎、结节性红斑等表现。GC是一种特发性炎性疾病，迄今为止尚不存在标准化治疗方法，一般以糖皮质激素、氯法齐明、甲硝唑、米诺环素、抗组胺药等药物治疗为主，但药物治疗后仍易复发。
Caralli等研究表明，唇部进行曲安奈德局部封闭治疗，可治疗GC。曲安奈德注射液为长效糖皮质激素，具有持久的抗炎、抗过敏作用，主要通过抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制B细胞转化成浆细胞，干扰体液免疫，稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放，抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应，增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性，使血管敏感性增加，收缩性加强，减少局部充血及体液外渗，对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。
近年来，口腔局部病灶与GC发病之间的关系越来越受重视。有研究表明，GC患者多伴有明显的牙源性感染病灶。Zhang等报道了在GC患者患有不同程度的根尖周疾病，完善根管治疗或消除牙源性病灶后，GC可明显消退或治愈。LugoviC-MihiC等研究表明，GC的发病可能与炎症细胞的随机流入有关，或是淋巴细胞的异常归巢的结果。淋巴细胞归巢是以淋巴细胞表面的归巢受体与血管内皮细胞表面的黏附分子的相互作用为基础定向移动的一种迁移活动，在淋巴细胞的成熟、再循环以及向炎症部位渗出过程中均会发生。
根尖周病的淋巴细胞归巢部位应在根尖，颌内外动脉间存在吻合，上下牙槽动脉与上下唇动脉间存在交通支，GC可能是淋巴细胞经某交通支时在非归巢部位（唇部）产生的无菌性炎症免疫反应。本例病例中，考虑患者有双侧下颌残根、牙周炎等明显的牙源性感染病灶，且既往治疗时多种药物治疗效果均不理想，故在治疗时，将清除口腔局部感染病灶作为治疗的首选方案。而经牙齿系统治疗5周后，在未予任何药物治疗的情况下，患者下唇肿胀及皮肤皮损完全消失痊愈，观察半年无复发，取得良好的治疗效果。这一结果也与上述的一些研究结果相符，但牙源性感染病灶及GC发病之间的关系及其发病机制，还需进行进一步研究以证实。
综上所述，口腔局部感染病灶可能与GC的发病有密切关系。去除口腔局部感染病灶对治疗GC有效，值得在临床治疗中推广。在治疗GC时，应注意对口腔情况进行系统检查，在治疗的早期即开始对口腔内可疑病灶进行治疗，去除可能的病因，缩短疗程，获得更好的治疗效果，减少复发几率。
