颅内共存肿瘤的诊治分析-2
病例3：55岁男性，因左眼视物模糊2周入院。入院体格检查：右眼视力0.6，矫正至1.0，左眼视力0.08，矫正至0.5；其余未见异常。垂体相关激素正常，颅脑MRI检查见鞍结节稍长T1、稍长T2信号影，增强后均匀强化，有脑膜尾征（图1E、1F）；鞍区见稍长T1、稍长T2信号影，增强后轻度强化，蝶鞍扩张（图1E、1F）。术前诊断：垂体腺瘤；鞍结节脑膜瘤。一次手术切除两个肿瘤。右侧额部弧形切口，术中牵开额叶底部，先切除鞍结节脑膜瘤及其硬膜基底，直径约1.5cm，质韧，血供一般；再从第一间隙和右侧第二间隙分块全切垂体腺瘤，肿瘤血供丰富，质地软韧不均，视神经保护良好。术后左眼视力较前好转，右眼视力术后前三天较术前稍有减弱，后逐渐恢复至术前。术后激素水平正常，尿量正常，电解质稳定。术后病理诊断：垂体腺瘤，鞍结节过渡性脑膜瘤（WHO分级Ⅰ级）。属于共定位肿瘤、碰撞肿瘤，无相互侵犯。术前诊断与术后病理诊断一致，术后正常生活。
图1E、F.垂体腺瘤+鞍结节过渡性脑膜瘤（WHO分级Ⅰ级）MRI增强示鞍结节病变均匀强化，脑膜尾症明显，鞍区病变轻度强化，蝶鞍扩张；
病例4：73岁男性，因左侧肢体抽动、麻木2d入院。胸腹部CT未见异常，颅脑MRI增强见右额顶交界区占位性病变，均匀强化，脑膜尾征明显，考虑脑膜瘤可能性大（图1G、1H）；右额顶叶不均匀强化，周围水肿明显，考虑胶质瘤可能性大（图1G、1H）。术前诊断：右额顶脑膜瘤、胶质瘤。病变位于功能区，术后可能出现肢体偏瘫，病人拒绝手术，自动出院。
图1G、H.右额顶脑膜瘤+胶质瘤MRI，右额顶交界区均匀强化，脑膜尾症明显，右额顶叶不均匀强化，周围水肿明显
2.讨论
颅内共存肿瘤的诊治具有一定难度，约2/3为肿瘤-肿瘤转移，约1/3为碰撞肿瘤。在颅内肿瘤-肿瘤转移病例中，脑膜瘤合并乳腺癌或肺癌脑转移最常见，约占46%；在颅内碰撞肿瘤中，脑膜瘤合并星形细胞瘤约占1/3。颅内脑膜瘤发病率较高，大多生长缓慢，新生血管较多，为颅内共存肿瘤中最常见的肿瘤。本文4例颅内碰撞肿瘤，其中3例病理检查合并脑膜瘤，另1例未行手术治疗，影像诊断考虑为脑膜瘤合并胶质瘤。颅内共存肿瘤虽然罕见，但目前随着辅助检查技术的进步，多能正确诊断，从而制定合理的诊疗计划，病人可获得良好预后。
2.1颅内共存肿瘤的描述
颅内共存肿瘤为颅内罕见病，其定义在文献中描述存在差异。颅内共存肿瘤根据解剖关系分为共定位肿瘤与远隔肿瘤。共定位肿瘤为颅内同一解剖部位或相邻解剖部位出现两种或两种以上的肿瘤，两种肿瘤可出现相互浸润或一种肿瘤包绕另一种肿瘤，可也为两种肿瘤仅相邻，但彼此独立无相互浸润、侵犯，界限明显；远隔肿瘤指颅内远隔部位出现两种或两种以上的肿瘤，即两种肿瘤之间相隔正常组织结构。根据其起源分为肿瘤-肿瘤转移与碰撞肿瘤：肿瘤-肿瘤转移即一个器官同时发现一种原发肿瘤与来源其他组织器官肿瘤，转移肿瘤必须明确原发灶；碰撞肿瘤即同一器官出现两种或两种以上原发性肿瘤。
2.2颅内共存肿瘤的发生机制
目前，颅内共存肿瘤的发生机制尚不明确。碰撞肿瘤的发生机制主要推测：①两种肿瘤完全巧合发生在同一器官；②可能因为放疗、化学物质、外伤等因素刺激同一器官内出现不同组织起源的肿瘤；③一种颅内肿瘤的存在诱导周围脑实质或脑膜组织产生新不同组织起源的肿瘤；④残留的胚胎结构成最终发展为不同组织起源的肿瘤。本文病例入院前均未接受放疗、化学物质、外伤等因素刺激，考虑第一或者第三种发生机制可能为本文病例同时出现两种肿瘤的机制。肿瘤-肿瘤转移的机制推测：①颅内原发肿瘤多为良性肿瘤如脑膜瘤，生长缓慢，为转移瘤的转移提供充足时间；②原发灶肿瘤新生的血管及对血脑屏障的影像，转移瘤血行扩散的机会增大；③原发肿瘤缺乏免疫反应，因此允许转移瘤转移生长；④两种肿瘤表达的细胞粘附分子之间的相互作用。
例如脑膜瘤高表达间皮素，而转移性腺癌中MUC16跨膜糖蛋白对间皮素具有高亲和力。也有报道E-钙粘蛋白的表达可能在转移瘤转移过程起一定作用。
2.3颅内共存肿瘤的手术治疗
当共存肿瘤解剖关系靠近时，可采取一次手术同时切除两处病变。鞍区颅咽管瘤、垂体腺瘤合并临近部位其他肿瘤时，可根据具体病情选则经鼻碟切除肿瘤或者开颅手术治疗，或者分次手术治疗。当共存肿瘤为远隔部位肿瘤，一次手术无法同时全切两处肿瘤时，选择首先切除恶性肿瘤或者主要影响生存期的肿瘤。本文3例均选择一次手术同时切除两处病变，预后较好。综上所述，颅内共存肿瘤需进行充分的术前评估，大多可明确诊断，设计合理的手术方案，可获得良好的治疗效果，其预后主要取决于病变性质。
