肩关节前脱位肱骨头卡压手法复位致医源性损伤病例分析
临床资料
患者，女，69岁，因“摔伤致右肩部及右上臂疼痛伴活动受限15d”入院。患者15d前劳动时不慎摔伤，右肩部着地。当即感右肩部疼痛，活动受限。次日就诊于当地医院，行右肩关节X线片检查示：右肩关节脱位（图1a），给予Hippocrates法复位，未获成功。次日患者就诊于另一医院，在采取相同方法手法复位时出现右上臂畸形，胸部疼痛，立即停止复位，再次行X线片检查示：右肩关节脱位、右肱骨干骨折、多发肋骨骨折（图1b）。为求进一步诊治，遂于2018年11月15日来我院就诊。查体见：右肩关节呈“方肩”畸形，在肩甲盂前方可触及肱骨头，肩甲盂部出现空虚，右上臂局部皮肤略有麻木感，患肢外展受限，患者因右上臂疼痛未能行搭肩试验检查。行右肱骨三维CT示：右肱骨中段骨质不连续，断端移位，右肱骨头向下移位，肱骨近端及肱骨头局部皮质明显塌陷，深达肱骨头前后径1／2（图1c，1d）。右肩关节MRI平扫示：周围软组织内见斑片状长T1长T2信号影，右肩关节滑膜囊内见水样长T2信号影，右肱二头肌腱长头及冈上肌腱信号增高。骨密度T值为重度骨质疏松。股骨颈－2．0，L1－4为－4．8，髋部－2．0。
右上肢肌电图示：右臂丛肌皮神经、腋神经、肩胛上神经支周围运动诱发电位潜伏时延迟，周围运动诱发电位波形离散。结合病史、查体及辅助检查，该患者最终诊断为“右肱骨干骨折、右肱头骨折、肋骨多发骨折、右肩关节脱位、右侧肌皮神经损伤、右侧腋神经损伤、右侧腋神经损伤、右侧肱二头肌长头腱及冈上肌腱损伤、骨质疏松症（重度）”。完善相关检查，排除手术禁忌证后，在插管全麻下行右肱骨干骨折切开复位内固定术，右肩关节脱位切开复位植骨术，肩袖、关节囊修补术，肋骨骨折行保守治疗。手术经过：全身麻醉生效后，患者取仰卧位，消毒铺巾。取右上臂前侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，可见肱骨骨折断端，骨折移位明显，将骨折复位。选择合适长度钢板，多枚螺钉固定。将切口向上延伸至肩部，逐层显露，分离三角肌胸大肌的间隙，见肱骨头脱位，肱骨头卡压于关节盂前下方。分离后见肱骨头局部皮质明显塌陷（图1e），撬拨复位皮质，植入适量人工骨（图1f），恢复肱骨头基本外形（图1g）。沿肱骨头向内分离显露腋神经并给予保护。术中见肩袖及关节囊损伤严重，右侧肱二头肌腱长头及冈上肌腱损伤，使用骨锚修复固定。被动活动肩关节，无异常活动。C形臂X线透视见骨折复位满意，内固定位置满意。留置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎，术毕。术后X线片示内固定在位，骨折复位良好，恢复正常肱盂关节（图1h）。前臂吊带辅助悬吊固定3周，后逐步进行肩关节外展康复锻炼。术后给予神经营养因子30μg，每日1次，肌注治疗腋神经损伤。术后14d伤口拆线出院。
讨论
肩关节脱位是临床常见的关节脱位类型，以前脱位最为多见，其发病率高达2％。肩关节前脱位的损伤机制多由于患者在跌倒时上肢呈外旋、外展姿势，暴力由地面反作用经手传导至肱骨头，使肱骨头从前下部关节囊内脱出。肩关节前脱位后呈方肩畸形，可触及肩缝下有空虚感，搭肩试验阳性等临床表现，可合并肩袖损伤、腋神经损伤等并发症。
本例患者除搭肩试验未能引出外，其受伤机制和临床表现与上述描述相吻合。新鲜单纯肩关节脱位主要采用手法复位作为治疗方案，包括Hippocrates法、Kocher法、Stimson法等。其中以Hippocrates复位法应用最早，且最为常用，一般可取得较好治疗效果。复位前，应仔细阅片以防止合并骨折漏诊，必要时可行三维CT、MRI检查，确认有无肱骨外科颈骨折，尤其是隐匿性裂隙骨折。针对携带外院拍摄X线就诊的患者，有必要在就诊时重新摄片以明确有无变化，同时也避免年轻医生由于经验不足，出现漏诊的风险。手法复位肩关节前脱位时，由于肩带诸肌、肱三头肌和肱二头肌等拮抗作用，在牵拉时需很大力量，有发生腋部血管、神经损伤和加重关节周围软组织损伤的可能，因此在复位前应充分松弛肩关节周围软组织。有学者认为，麻醉剂会缓解患者的肌肉痉挛，使得复位会变得更容易，所以针对难复性的肩关节脱位，可在麻醉下复位，肌肉松弛，多能获得成功。部分老年患者合并骨质疏松、肩关节脱位伴肱骨大结节骨折等问题时，复位过程中可能发生肱骨医源性骨折而导致复位失败。本例患者首次复位时，仅行X线检查，也未在麻醉辅助下进行复位，笔者认为首次复位时肩部肌肉未获得良好松弛，是导致复位失败的主要原因。同时本例患者合并重度骨质疏松，且肱骨头罕见卡压于关节盂前下方，增加了手法复位的难度，间接导致手法复位时致医源性肱骨干骨折的发生。
肩关节前脱位常合并有其他损伤，如肩袖损伤、腋神经损伤、肱骨大结节骨折等。Atef等报道了对240例肩关节前脱位患者成功复位后行MRI和肩袖超声检查，发现有60％患者合并其他损伤，其中以肩袖损伤最为常见，占28％，其次是合并腋神经损伤，占15．8％。本例患者经过术前相关检查，诊断有肩袖损伤和腋神经损伤，与既往文献报道一致，属于常见并发症。目前国际上对治疗肩关节脱位伴肩袖损伤、腋神经损伤尚无统一治疗方法。有学者认为应尽快进行肩袖损伤的修复，因为肩袖愈合是关节功能恢复的基础，并且其术后康复可以与神经康复一起进行，缩短了恢复时间。而腋神经多为牵拉性损伤，神经连续性存在，多数能自行恢复，预后较好。本例患者术中使用骨锚对肩袖和关节囊进行了修复，增加了关节囊的稳定性。术中进行破坏试验，固定良好，未发现异常活动。术后给予营养神经药物治疗，患者出院时已无明显腋神经损伤症状。
综上所述，对于老年难复性肩关节脱位，应仔细分析影像学资料，必要时辅助三维CT及MRI检查，在良好的麻醉下进行复位，并充分考虑老年患者存在骨质疏松的特点，切忌在影像资料不充分的情况下强行、多次盲目复位。在做到以上要点时，仍未能成功施行闭合复位的患者，应立即行切开复位，避免带来不必要的医源性损伤。
