一例钙化性冈上肌腱炎致盂肱关节半脱位病例分析
盂肱关节半脱位常见病因有肱骨近端骨折、臂丛神经损伤、偏瘫、关节腔积血、感染性关节炎、肩袖损伤、肩袖修复以及肩关节置换术后等。另外，肩关节松弛及肩关节不稳等也会导致肩关节半脱位。我们在临床中遇到1例患者，由于肩袖钙化性肌腱炎导致盂肱关节半脱位，经钙化灶清除术后，上述症状得以改善，现报道如下。
病例资料
患者51岁，女性，因“右侧肩关节疼痛，活动受限90d，加重2d”就诊。患者诉90d前出现右侧肩关节疼痛，夜间明显，伴关节活动受限，前臂无感觉、无运动异常，当时肩关节X线片显示：钙化性冈上肌腱炎（图1）。医生建议手术，患者拒绝，予以消炎止疼药对症处理，症状部分缓解。２d前搬东西后再次突发右肩剧痛，再次就诊。
查体可见：肩关节肿胀，肩峰外侧缘压痛明显。由于疼痛肩关节主动活动范围明显受限，并拒绝任何被动活动检查。肩关节X线片显示：肩峰下钙化灶沉积，盂肱关节半脱位（图2A）。CT检查提示：肩峰下钙化灶，盂肱关节半脱位（图2B）。急诊试行静脉麻醉下复位，麻醉后轻微被动活动，患肩即感觉盂肱关节自动复位，肩关节活动顺畅，术中透视已复位。术后X线片证实盂肱关节复位，钙化性肌腱炎同前（图3）。MRI显示肩关节冈上肌腱内钙化灶，肩峰下积液（图4）。在全麻下行钙化灶清除术，术中可见冈上肌腱内较大钙化灶，位于肌腱实质内，呈特征性黄白色斑块状，刺破其包膜，有透明液体流出，周围伴有组织炎性充血，彻底清理钙化灶后，边对边缝合其缺损。术后患者肩部疼痛明显减轻，无肩关节脱位，康复治疗后痊愈。
讨论
肩关节钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛的常见原因，好发年龄30～50岁，女性略多于男性，大约占肩关节疼痛的7％，尤以冈上肌腱炎的发病最为常见。病因尚不明确，部分学者认为冈上肌腱在靠近肱骨大结节止点处血液供应差，容易出现肌腱变性坏死，在修复的过程中出现钙盐沉积，且钙质沉积与细胞介导的特殊微环境有关。肩袖钙化性肌腱炎可以导致肩峰撞击综合征、肩袖损伤，但是导致肩关节半脱位少见。钙化性肌腱炎患者因为关节疼痛，一般能早期就诊，钙化灶小，不会引起关节脱位。
本例患者初次就诊时无半脱位，因经济原因拒绝手术治疗，致使钙化灶进一步增大。肩关节是全身活动范围最大的关节。关节面只占肱骨头面积的1／3～1／4，关节盂浅，关节囊薄而松弛皆使肩关节产生各个方向的不稳定。维持肩关节稳定的结构主要是肩关节周围的韧带和肌肉。盂肱关节的稳定性由动态和静态的稳定结构维持。动态的稳定结构指肩关节周围参与肩关节活动的肌肉，一般认为肩袖最为重要。静态的稳定结构主要包括：关节囊、周围韧带、盂唇。偏瘫或者臂丛神经损伤之后，肩部肌肉失去神经支配，出现肌肉张力下降、肌肉萎缩，导致肩关节半脱位；肩袖损伤，肩关节术后早期肌肉力量未恢复也可导致肩关节半脱位。钙化性肌腱炎致盂肱关节半脱位的病例鲜有报道。
本例患者术前查体以及辅助检查未见偏瘫、臂丛神经损伤、肩袖撕裂、肩关节周围肌肉萎缩等。既往无肩部外伤，无关节脱位、关节不稳定病史。肩关节Ｘ线片以及CT、MRI均提示冈上肌腱钙化灶沉积。冈上肌肌腱从喙肩韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过。作者认为，冈上肌钙化性肌腱炎导致该患者盂肱关节向下半脱位。第一，当钙化灶逐渐增大或者肌腱炎症水肿时，喙肩弓阻碍冈上肌腱滑动，其向外下方推挤肱骨头，导致其向下半脱位。第二，钙化性肌腱炎急性期，患者疼痛明显，反射性引起肩部肌肉张力下降，这也有助于肱骨头向下半脱位。麻醉后疼痛消失，被动活动肩关节，关节自动复位。
钙化性肌腱炎较常见，根据X线片、B超、CT、MRI等容易诊断，但是引起肩关节向下半脱位极其少见。单纯钙化性肌腱炎治疗效果较好，应尽早治疗，手术或Ｂ超引导下穿刺，都可获得良好疗效。对于罕见的合并半脱位的患者，经验证实，在给予强效镇痛和肌松后，能够自动复位，然后再根据患者经济情况和要求、以及医师的技术，决定进行彻底的切开钙化灶清理术或超声引导下穿刺，或关节镜下清理。无论何种治疗，都可以获得满意疗效。盂肱关节半脱位由于钙化灶较大引起，病灶清除术后无需特殊处理。
