急性大脑中动脉栓塞切开取栓病例报告
急性缺血性脑卒中（AIS），特别是大血管闭塞，因发病急、重，预后极差。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。目前介入血管内取栓或吸栓已成为主流。而开颅手术切开闭塞血管取栓，因开通时间的紧迫性，对术者显微手术技巧要求高，对医院流程及相关科室的配合要求更高，较难开展。国外仅见数例，且均为个案报道。笔者近期完成1例AIS的急诊开颅切开取栓，现报道如下。
1.病例
患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍伴言语不能4h”入院，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分22分，平素有高血压及房颤病史。查体：谵妄，无言语发音，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分，左侧肢体活动可见，右侧肢体活动未见，右侧巴氏征阳性。头颅CT未见明显出血及梗塞灶。
入院诊断：心源性卒中，左侧前循环大血管闭塞。因完成头颅CT扫描后，已超溶栓时间窗。行急诊血管造影（DSA）评估，提示左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1），左侧大脑前动脉缺乏侧枝代偿（图2～3），介入开通效果差。与家属沟通后，家属同意开颅切开取栓并行去骨瓣减压。转手术室开颅切开取栓。手术过程：大“？”形切口铣除大骨瓣，显微镜下分离侧裂，全程暴露大脑中动脉M1段（图4），切开M1血管壁，镊子轻轻挤压并取血栓（图5～6），血流再通后临时阻断，取10-0Prolene缝线缝合（图7）。心阻抗图（ICG）荧光造影确认大脑中动脉及分支血流通畅后（图8），减张缝合硬膜，弃骨瓣减压，关颅。划皮至血流再通耗时58min。术毕转ICU，术后患者大面积脑梗死未能改善，但得益于去骨瓣减压病情未见恶化（图9），术后气管切开，目前积极康复中。
图1 颈总动脉造影提示颈内动脉正向血流消失
图2 右侧颈内动脉造影未见前交通代偿
图3 后循环未见代偿
图4 显微镜下暴露MCA
图5 切开，并用镊子轻轻挤压
图6 吸除血栓，血流恢复
图7 显微缝合
图8 术中荧光确认血流通畅
图9 术后CT
2.讨论
1956年Welchk首先报道了急性（MCA）闭塞患者切开取栓病例。重组组织型纤溶酶原激活剂（RTPA），因治疗更快，更便捷，成为卒中治疗首选方法。因此，技术复杂、对术者及医院要求更高的显微切开取栓手术未能广泛开展，后续报道均为个案，最大宗的文献荟粹分析仅为10余例病例。然而RTPA对于心源性卒中及血栓负荷量较大的大血管闭塞患者效果差，而且需在4.5h内注射，超溶栓时间窗的患者不适用。
2011年开始引入新的机械取栓装置（SolitaireAB、Trevo等），大大提高了取栓的成率及效率，并使卒中治疗时间窗延长至6～8h。但侧枝代偿差的患者，依旧面临的脑梗死，需后续的去骨瓣减压术来挽救生命。面对这类患者，笔者尝试超早期的外科取栓合并去骨瓣减压术来改善患者的预后。
通过本例，笔者发现存在以下问题：（1）技术及流程。切开取栓需较高的显微手术操作技术并非所有医生都能胜任。因卒中患者的突发性，可发病于24h内的任意时刻，手术人员及器材需合理配置。（2）解决再灌注的时间。从理论上讲，手术取栓可能比血管内的方法要长。这是因为血管内的方法可用于在相同的手术过程中，并在DSA造影后立即进行再通，而手术栓子切除术则需要将患者从DSA治疗室转移到手术室。
为了减少时间，笔者计划将患者从CTA灌注扫描后直接送手术室。标准额颞叶开颅术并以最小出血完成开颅，大概需要20min，在目前的情况下，能够完成在划皮50min内血管再通手术，随着熟练度及流程的改善，能缩短再通时间，改善预后。该例患者因侧枝代偿较差，无论开通于否，患者脑梗死可能难以避免。若侧枝代偿存在，直接切开取栓并去骨瓣，对因血流再通后高灌注的的患者有较好的临床意义，避免了血管内再通后，还得再去手术室去骨瓣。如何在术前评估筛选这类患者，需更多的临床资料探索。综上所述，急诊显微外科切开取栓可能是AIS大血管闭塞患者的血流恢复的替代选择，特别是适用于那些不适合溶栓或溶栓治疗无效的患者。目前临床资料较少，需要进一步设计好的临床试验来观察切开取栓的临床效果。
