前循环血管急性闭塞经颈总动脉穿刺取栓病例分析-1
颅内大血管急性闭塞血管内取栓治疗的有效性和安全性已得到RCT研究证实并作为临床Ia级证据推荐。但对复杂入路病人，常规股动脉入路可能难以完成取栓操作。本研究总结3例经颈动脉直接穿刺治疗颅内大血管急性闭塞病例，现就其病例特点、操作要点与应用指征进行回顾总结。
1.病历摘要
病例1（图1）56岁男性；半年前因主动脉夹层行覆膜支架成形术及分流术。突发言语不能伴右侧肢体无力近3h入院。入院GCS9分（E3V1M5），NIHSS18分；嗜睡，完全性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力1级。入院后完善多模CT提示左侧颈内动脉末端闭塞。
图1左侧颈内动脉末端闭塞。1A主动脉弓造影显示夹层并覆膜支架成形术后，左侧颈内动脉经人工血管桥接至右侧颈总动脉；1B左侧颈动脉穿刺置鞘；1C左侧颈内动脉终末段闭塞；1DSWIM技术取栓后前向血流恢复，但仍有局部狭窄并可疑血栓形成，随后置入Solitaire6mm×30mm支架；1E观察20min前向血流稳定维持
入院后行股动脉入路脑动脉造影，术中可见病人主动脉夹层支架术后主动脉弓扭曲变形，左侧颈内动脉自右侧颈内动脉人工血管桥接，术中无法经左侧颈内入路行取栓治疗，决定直接穿刺左侧颈总动脉。行气管插管全麻，左侧颈内动脉穿刺，置8F股动脉鞘及8F导引导管。
造影可见左侧颈内动脉终末闭塞，考虑心源性栓塞，经导引导管置入6F中间导管（Navein），左侧颈内动脉末端行3次抽吸取栓操作后，前向血流恢复欠满意，随后选用Solitaire6mm×30mm行支架取栓联合中间导管抽吸取栓后（SWIM技术），前向血流恢复至mTICI2b级，左侧大脑中动脉局部狭窄并有疑似附壁血栓形成，观察20min后前向血流减慢并有再次闭塞可能，予以补救性解离置入Solitaire6mm×30mm支架，术后即刻头颅CT可见少量造影剂渗漏，术毕穿刺部位局部压迫20min后加压包扎，术后24h复查头颅CT未见明显出血征象。90d随访mRS2分，病人拒绝行CTA或MRA复查。
病例2（图2）84岁女性；突发左侧肢体无力、意识欠清3h入院。NIHSS16分，头颅CT未见颅内出血，考虑急性大血管闭塞。常规股动脉穿刺后造影见Ⅲ型主动脉弓，多次尝试后无法建立取栓通路。经右侧桡动脉穿刺后仍不能建立取栓通路，随后气管插管全麻，右侧颈动脉穿刺，置入8F股动脉鞘，造影见右侧大脑中动脉M1段闭塞（心源性栓塞可能性大），置入6F中间导管（Navein），经微导丝、微导管引导至右侧大脑中动脉病变部位，直接抽吸取栓后造影见前向血流恢复再通，再通程度达到mTICI3级，术毕穿刺部位局部压迫20min后加压包扎，术后90d随访mRS1分，病人拒绝行影像学复查。
图2急性大血管闭塞。2AⅢ型主动脉弓，右侧头臂干开口与主动脉弓呈锐角，无法建立通路；2B右侧桡动脉建立取栓通道仍然无法完成；2C右侧颈动脉穿刺建立取栓通道；2D右侧颈内动脉终末段闭塞；2E~2F中间导管到位行抽吸取栓后血流恢复至mTICI3级
病例3（图3）89岁女性，突发意识不清、言语障碍及右侧肢体无力2h入院。NIHSS18分，CTA检查提示左侧颈内动脉终末段闭塞，牛型主动脉弓且左侧颈总动脉起始部扭曲，提示困难入路，常规行股动脉穿刺，取栓入路无法建立。急行气管插管全麻，左侧颈动脉穿刺置入8F股动脉鞘及8F导引导管，造影可见左侧颈内动脉终末闭塞，应用6F中间导管（Navein）单纯吸栓2次，支架联合抽吸取栓1次后前向血流复通，短暂观察后见左侧大脑中动脉局部夹层并前向血流减慢，予以Solitaire6mm×30mm支架解离释放，前向血流恢复并维持mTICI3级。术后穿刺部位行经皮颈动脉切开缝合穿刺部位，术后24h复查头颅CT提示左侧大脑半球水肿并出血征象，提示可能出现再灌注损伤，随后病人因再灌注损伤脑疝形成死亡。
图3左侧颈内动脉终末段闭塞。3A术前CTA提示牛型主动脉弓且左侧颈总动脉起始部扭曲；3B行左侧颈动脉穿刺建立通路；3C左侧颈内动脉终末段闭塞；3DSWIM取栓技术行取栓治疗，观察5min后可见局部夹层样改变，前向血流减慢，置入Solitaire6mm×30mm支架后前向血流恢复
