主动脉夹层支架植入后神志异常诊疗分析（一）
病历资料
患者，女，68岁。持续性胸背部胀痛18小时。
现病史：18小时前患者无明显诱因突发胸背部撕裂样剧痛，肩背部明显，伴胸闷、气促、心慌、大汗及濒死感，无头晕、黑曚、抽搐、意识障碍，无恶心、呕吐、腹痛。家属急呼120送入我院急诊，体查发现双侧血压不对称（左166/78 mmHg，右210/110 mmHg），急查主动脉CTA发现主动脉夹层（B型），并予“硝普钠（8 ml/h）+艾司洛尔（10 ml/h）”静脉持续泵入控制血压、心率等处理后收治住院治疗。
既往史：2015年7月28日-8月3日，患者因“反复胸痛7年”诊断“1.冠心病心绞痛心功能II级；2.高血压病3级，很高危组；3.糖尿病">2型糖尿病；4.腔隙性脑梗死。”入院予冠脉造影检查发现左主干、前降支、回旋支及右冠脉多支血管有中重度狭窄，患者拒绝冠脉搭桥术，予扩冠、护心、控制血压、血糖及抗血小板聚集、调脂等保守治疗后症状好转出院。2017年2月23日-3月5日患者因胸痛再发并加重9小时入住湘雅附二医院，诊断“心肌梗死">急性心肌梗死（下壁、右室、后壁）killip I级”予右冠脉远段、中段、近段狭窄处各放置药物洗脱支架一枚，术后予双抗血小板、调脂稳斑、抗心室重构等对症处理后症状好转出院。
个人史：无吸烟、饮酒史，年轻时生活规律。
月经婚育史：51岁已经绝经；有1子2女，体健。
家族史：否认有家族遗传病史和早发心血管病史和猝死病例。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：左166/78 mmHg，右210/110 mmHg，急性面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线上，未触及细震颤，心界不大，心率89次/分，律齐，心音低亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存，双下肢无浮肿。
辅助检查：急诊2017.12.6 TnL 0.011 μg/L，肾功能：肌酐187.50 μmol/L，尿素氮11.24 mmol/L，尿酸514 μmol/L；心肌酶Mb 85.2 ng/ml，LDH 307.2 U/L；葡萄糖10.84 mmol/L。心电图示：1.窦性心律；2.T波地平（II、III、aVF、V2、V3、V4、V5）；3.QT间期延长。（见图1）
图1
主动脉CTA：全主动脉及其分支血管多发粥样硬化并多发溃疡形成；降主动脉B形夹层；右侧髂总动脉瘤；左肾动脉起始重度狭窄；左锁骨下动脉轻度狭窄。双侧胸膜增厚；冠脉钙化；胆囊多发结石；胆囊炎；右肾多发囊肿。（见图2，3）
图2
图3
入院后上级医师查房讨论后指出：患者在持续硝普钠泵入下，血压控制在100~120/60~70 mmHg，心率控制在60~75次/分，目前仍有肩背部胀痛不适，危险分层高危组，此刻生命体征尚平稳，估计能耐受手术，术前治疗准备充分，告知家属病情风险（基础疾病多、既往陈旧性心肌梗死、现合并肾功能不全、糖尿病，加上右髂动脉瘤，手术难度极大，风险极高）及费用后患方签字同意行大动脉支架植入术。
2017年12月7日21：50入介入室。患者取仰卧位，经消毒、铺单，经局麻后切口皮肤，穿刺左侧股动脉成功，入8F血管鞘，使用股动脉吻合装置，经鞘管沿导丝入黄金猪尾导管行主动脉造影，造影结果支持B型主动脉夹层诊断，由猪尾导管送入长加硬导丝，退出猪尾导管，根据测量结果选xx覆膜支架系统，定位准确后释放，退出输送系统，再入猪尾导管造影见破口已被覆盖，假腔未再显影，腹主动脉造影示腹腔干、右侧肾动脉起源于真腔，手术成功。术毕HR 80次/分，BP 130/75 mmHg，左股动脉搏动正常。于2017年12月7日23:00安返病房，术后持续硝普钠（10 ml/h）+艾司洛尔（12 ml/h）泵入，患者平静入睡。后复查CTA（见图4，5）。
图4
