主动脉夹层支架植入后神志异常诊疗分析（二）
图5
2018年12月08日09：00查房，患者嗜睡貌且诉头晕，胸背部仍稍胀痛不适。体查：BP 124/73 mmHg，HR 78次/分，R 18次/分，双侧瞳孔等大等圆（d=4 mm），伸舌、肌力配合欠佳，颈静脉无充盈，口唇无发绀，呼吸稍浅，双肺未及明显啰音，心律齐，心音可，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音存，双下肢无水肿，病理征（+ -）。
现嗜睡原因考虑：1.硝普钠所致氰化物中毒；2.急性脑血管意外；3.酮症酸中毒；4.夹层破裂大出血；5.其它。
急查头胸部CT（图6）：多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松症；小脑幕、大脑镰密度增高：钙化？其它？酌情CT检查；双肺下叶少许炎症，双侧胸腔少量积液；心脏体积增大；主动脉术后改变。血常规红细胞3.01×1012/L，血红蛋白85 g/L，中性粒细胞百分比86.30%。血酮0.2 mmol/L。血氰化物浓度待测。
图6
上级医师查房综合临床表现及辅查考虑氰化物中毒可能性大，将硝普钠改为硝酸甘油（5 ml/h起始）持续泵入，监测血氰化物浓度，密观病情风变化。
2018年12月08日18：55查看病人，患者神志恢复正常，头晕缓解，无明显胸背痛。体查：伸舌居中，双下肢肌力正常，病理征阴性。结合患者肾功能不全，排泄减弱，加之患者糖尿病多年可能存在维生素B12缺乏，药物代谢减慢，临床表现支持氰化物中毒。
讨论
主动脉夹层是心血管系统的急危重症，预后极差，病程2周内的称为急性期，2周时死亡率可达70%~80%。其年发病率为5~10/10万，病死率1.5/10万。急性主动脉夹层发病急，进展快，未治疗的最初48h内，每小时死亡率约增加1%，死亡率高达50%以上，尤其是I型主动脉夹层，更加凶险。突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼痛多为刺痛、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受为临床发病特点。病人呈痛苦病容严重者有休克表现。多层螺旋CT主动脉血管造影在急性主动脉夹层的快速诊断中具有显著优势。按DeBakey分类，Ⅲ（B）型主动脉夹层主要累及胸主动脉和（或）腹主动脉，临床上常常采用腔内支架隔离术治疗，急性主动脉夹层发病的原因及诱因中，高血压是主要的因素之一。快速降血压是急性主动脉夹层抢救的重要措施.硝普钠是速效和短时作用的血管扩张药，直接扩张动脉和静脉平滑肌，快速降压，半衰期短，广泛应用于临床，特别是主动脉夹层动脉瘤，硝普钠能快速有效地控制血压，围手术期常应用硝普钠静脉泵入控制性降压，为手术争取时间。有研究显示艾司洛尔具有一定的降血压作用，与硝普钠联合泵入后，可以协同快速降压，并减少硝普钠用量，在急性I型主动脉夹层临床应用中，调整便捷，安全速效。
但是硝普钠属于铁氰化合物亚硝酸盐类，其亚硝基可与红细胞及组织中的硫基结合而释放氰化物，经肝内硫氰酸合成酶转化为硫氰酸盐，由肾脏排泄；1~2 min达最大效应，停药后2~15 min作用消失，半衰期2~30 min，其毒性与滴注速度及浓度相关而与总剂量无关。氰化物在体内蓄积，损害中枢神经系统的调节功能，从而导致精神异常。氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。研究表明体内氰化物的浓度和硝普钠的给药速率存在线性关系。
另有研究显示，硝普钠静脉输注速度>30~120 μg/（kg•min）时可能导致死亡，体内氰化物浓度>40 μmol/L时引起临床毒性反应，>77 μmol/L时有可能致死。对于重症患者，持续静脉输注硝普钠的速度>2 μg/（kg•min）时，存在氰化物和硫氰酸盐中毒的风险。目前，研究的结果表明氰化物中毒和代谢性酸中毒密切相关。据硝普钠说明书推荐其极量为10 μg/（kg•min）。若静脉滴注泵入时间超过72 h，需检测血中硫氰酸水平，若超过0.12 mg/L，应停药或减量。应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行；肾功能不全而本品应用超过48~72 h者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100 μg/ml；氰化物不超过3 μmol/ml。
有关专家指出，患者在接受硝普钠的治疗时一旦出现中枢神经系统功能异常、心血管系统不稳定、代谢酸中毒等疑似氰化物中毒的反应，不论硝普钠静脉输注的总量和速度如何，都应停药，同时对治疗方案评估，必要时进行干预。在吸烟人群中，氰化物中毒现象也时有发生。当血浆乳酸盐浓度>10 mmol/L和血中氰化物浓度>40 μmol/L时应进行干预。
一般的支持疗法虽然可使氰化物中毒指征明显缓解，但并不能降低体内氰化物的负荷。治疗氰化物中毒的药物主要包括：亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠和羟钴胺（hydroxocobalamin， OHCbl），此外，血液透析的方法也可用于硫氰酸盐中毒的解救。
硝普钠代谢物氰化物和硫氰酸盐的毒性不容忽视。因此，应用硝普钠降压过程中，应尽量小剂量使用，避光配制、避光泵入，现配现用，尽早加用口服降压药，缩短硝普钠使用时间和减小使用剂量，避免出现严重不良反应。对于肾功能不全的高血压急症和高血压危象患者，依据具体情况应用新型降压药（如非诺多泮）替代硝普钠进行治疗可能是一种新的选择。对于一些严重高血压必须使用硝普钠降压的情况下，要密切观察患者有无因使用硝普钠导致的精神并发症，早期发现，早期处理，积极治疗，细心护理，以保证患者安全。
参考文献：
[1] Tsai T T,Trimarchi S,Nienaber C A.Acute aortic dissection:perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(2):149-159.
[2] Park KH,Sung K,Kim K,et al.Ascending aorta replacement andlocal repair of tear site in type A aortic dissection with arch tear[J].Ann of Thoracic Surgery,2003,75(6):1785-1790.
[3] 梁杰贤,季文进,宋兴荣,等.DeBakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的麻醉处理[J].广东医学,2006,27(12):1869-1870.
[4] 中国医师协会急诊医师分会中国急诊高血压诊疗专家共识[J].中国急救医学,2010,10(26):865-876.
[5] 李江,张静.艾司洛尔控制急性I型主动脉夹层心率的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2017,28(15):2793-2794.
[6] 黄竞,刘芳,翟所迪.硝普钠致氰化物中毒及其防治[J].药物不良反应杂志,2007,9(4):267-270.
[7] 万通, 高晓梅.硝普钠的毒副作用及防治[J].赣南医学院学报, 2000 ,20(4):402-404 .
[8] McEvoy GK. American Hospital Formulary Service DrugInformation1998[M]. Bethesda, MD: American Societyof Health System Pharmacists, 1998:1529-1532.
[9] Vesey CJ, Cole PV.Blood cyanide and thiocyanate concentrations produced by long-term therapy with sodum nitroprusside[J]. Br J Anaesth, 1985, 57(2):148-155.
[10] Johanning RJ, Zaske DE, Tschida SJ, et al. A retrospective study of sodium nitroprusside use and assessment of cyanide poisoning[J]. Pharmacotherapy, 1995, 15(6):773-777.
[11] Apple FS, Lowe MC, Googins MK, et al. Serum thiocyanate concentrations in patient with normal or impaired renal function receiving nitroprusside [J]. Clin Chem, 1996, 42(11):1878-1879.
[12] Hall VA, Guest JM. Sodium nitroprusside-induced cyanideintoxication and prevention with sodium thiosulfateprophylaxis [J]. Am J Crit Care, 1992, 1(2):19-25.
[13] Borron SW, Baud FJ. Acute cyanide poisoning: clinical,spectrum, diagnosis, and treatment [J]. Arh Hig Rada Toksikol, 1996, 47(3): 307-322.
[14] Nessim SJ, Richardson RM. Dialysis for thiocyanate intoxication:a case report and review of the literature[J].ASAIO J, 2006, 52(4):479~481.
[15] 罗天会,曾玲.Ⅲ型主动脉夹层围手术期应用硝普钠致精神异常的护理[J] .华西医学2011,26(11):1702-1704.
