布鲁杆菌性脊柱炎误诊为脊柱术后感染病例分析
脊柱内窥镜技术具有手术视野清晰、创伤小、无需进行内固定等优点，得到医患的广泛认可，且术中持续生理盐水冲洗，发生术后感染极少。本院2019年7月27日收治1例脊柱内窥镜术后突然出现高热、腰痛患者，常规抗感染治疗疗效不佳，进一步排查确诊为布鲁杆菌性脊柱炎，现报告如下。
病例资料
患者，女，70岁，脊柱内窥镜术后3周腰痛伴发热5d入院。患者于3周前因腰椎椎管狭窄症于本院在局部麻醉下行“经皮脊柱内窥镜下单侧椎板入路双侧椎管减压术”，手术顺利，手术时间140min。术后当天下床活动，5d出院，无特殊不适。患者于术后3周突发高热，最高体温39.0℃，并伴尿频、尿急及尿痛，就诊于当地诊所，予对症抗炎治疗（具体治疗不详），治疗5d后患者下腹痛、尿频、尿急及尿痛症状改善，但逐渐出现剧烈腰痛，翻身时明显加重，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分7分，遂再次于本院就诊。经门诊医师检查后以“术后感染”收入病房。查体：腰椎可见长约1.5cm创口，愈合良好，局部无明显红肿热象，术区压痛、叩击痛阳性，其余触诊阴性。实验室检查：白细胞计数4.47×109/L，中性粒细胞百分比58.50%，中性粒细胞绝对值2.61×109/L，超敏C反应蛋白（CRP）45.5mg/L，血清淀粉样蛋白A（SAA）983.1mg/L，降钙素原（PCT）0.36ng/mL。术区体表超声示L4棘突旁术区大小约2.6cm×1.3cm×1.1cm的液性包块，内透声差，挤压有流动感。在超声引导下行腰椎后方积液穿刺，抽取积液为暗红色黏液性血性渗出液，约2mL，送细菌涂片及培养。细菌涂片回报未见细菌，细菌培养回报未见细菌生长。MRI示腰椎椎管及肌肉组织内积液形成。
根据上述病史、影像学检查及实验室检查结果，诊断为术后感染。入院后予哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁钠静脉滴注联合利福平口服治疗。治疗期间体温未再次升高，复查白细胞计数4.72×109/L，中性粒细胞百分比42.30%，中性粒细胞绝对值1.99×109/L，CRP8.7mg/L，SAA32.3mg/L，PCT0.01ng/mL；3周后改为氟氯西林、克林霉素降阶治疗，治疗2周后再次出现连续性午后低热，最高体温37.8℃，多出现于15:00左右，复查MRI示腰椎椎管内积液未见明显增加。详细追问病史得知有羊群密切接触史，虎红平板凝集试验阳性（+），布鲁杆菌凝集试验阳性（++++）；结合流行病学、临床表现、影像学、实验室检查结果修正诊断为布鲁杆菌性脊柱炎，予多西环素联合利福平口服。
治疗12周后患者体温恢复正常，腰痛症状基本缓解，VAS评分2分，不伴下肢放射痛及间歇性跛行，Oswestry功能障碍指数（ODI）为46%。实验室检查示白细胞计数6.5×109/L，CRP3.4mg/L，红细胞沉降率（ESR）21mm/h，肝肾功能未见明显异常，再次复查MRI示L4，5椎间隙稍塌陷，腰椎椎管内积液量未见明显改变，T2WI呈不均匀稍高信号，同一横截面MRI示L5椎体前方积液较前减少，T2WI呈不均匀等信号。病例影像学资料见图1。
讨论
分析本例患者诊治经过，造成误诊的原因包括以下几个方面。①病史询问不足。脊柱感染途径包括血源性、邻近组织和直接外部接触，其中直接外部接触途径主要为医源性感染。由于惯性思维的影响，在询问患者病史过程中仅根据术后病史诊断为术后感染，忽略了高热患者流行病学中的接触史询问，该患者前后2次住院时间超过1个月，病史询问存在明显欠缺。②实验室检查分析不足。文献报道脊柱内窥镜术后感染多起自椎间隙，由于引流不充分，症状发展迅速，临床可表现为腰痛、寒战、发热（≥38℃）、切口局部红肿热痛伴/不伴脓性渗出等，实验室检查示白细胞、中性粒细胞计数，ESR，CRP及PCT持续升高。该患者CRP、ESR、SAA明显升高，但反映非特异性感染指标的白细胞总数、中性粒细胞百分比及中性粒细胞绝对值多次复查未见明显升高，且认为感染灶穿刺活检效率优于血液培养，故未进行血培养检查，武断认定是长期应用抗生素控制的结果。
有文献报道一旦怀疑患者存在感染，应在开始经验性抗生素治疗之前收集血液和尿液进行细菌培养，59%的血培养可培养出化脓性脊柱炎患者的病原微生物。③影像学资料分析不足。MRI仍是诊断脊柱感染最可靠的方法，有较高的灵敏度（96%）和特异度（94%），并可显示椎旁组织和硬膜外腔感染情况。布鲁杆菌性脊柱炎多首先累及椎体和椎间盘交界处，呈不规则“虫蚀”样破坏，伴椎体前方局限性脓肿，腰椎受累（60%）比胸椎（19%）和颈椎（12%）更为常见。该患者MRI示棘突旁术区积液及椎管内积液，符合术后感染征象，但对于椎体前方出现脓肿的原因未予深究，忽略了腰椎特异性感染的可能性。《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》推荐急性期或慢性期的一线治疗方案为多西环素+利福平或多西环素+链霉素治疗6个月。对于椎间盘及椎体骨质明显破坏，椎管内或椎旁、腰大肌较大脓肿形成，脊柱节段不稳定并神经损伤的患者，应在药物治疗的基础上，考虑手术治疗。本例患者椎管内存在脓肿且伴椎体前方脓肿形成，首选非手术治疗，原因如下。①患者症状以午后低热、腰痛为主，不伴有下肢神经刺激症状，尚无手术治疗指征；②布鲁杆菌病确诊后，除非有急性、进行性加重的神经压迫症状，宜首先给予规范抗布鲁杆菌治疗，控制并稳定病情。该患者经12周规范非手术治疗后腰痛症状基本消失，未再次出现体温升高，临床症状完全缓解，向患者及家属告知，虽然目前抗布鲁杆菌治疗有效，但存在椎前、椎管内积脓持续增加，后期需行手术清创治疗可能，患者仍在长期随访观察中。本例患者病情具有一定特殊性。通过对该病例进行分析，本研究组建议一定要坚持辩证思维，避免先入为主，一叶障目，应从病因、临床表现、实验室检查及影像学资料多层面分析，以提高临床诊断准确率，取得更满意的治疗效果。
