一例布氏杆菌脊柱炎致马尾综合征病例分析
布氏杆菌病是一种影响多组织和多器官(特别是网状内皮和肌肉骨骼系统)的系统性疾病，主要流行于中东、美国南部和中部、地中海东部等地区，在中国主要流行于西北、东北、青海、内蒙古等牧区较集中地区。布氏杆菌脊柱炎(BS)是布鲁氏菌病的一种临床表现，其发生率约为2%～12%。BS并发硬膜外脓肿非常少见，如未及时治疗脓肿继续发展压迫脊髓导致下肢瘫痪者非常罕见，特别是在腰骶部，因为其椎管空间相对较大，本院骨科2014年11月收治1例布氏杆菌性脊柱炎致马尾综合征的患者，现将资料报道如下，并结合文献对BS流行病学、临床表现、诊断及治疗特点进行综述，以提高对BS的认识，提高诊断与治疗水平。
病例资料
患者，男，52岁，因“腰痛3个月，左下肢麻木3周”于2014年11月30日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，不能久坐，长时间行走后酸痛症状加重，于山西长治某医院就诊，行腰椎MRI检查提示:L4、5节段椎间盘膨出，给予对症治疗后不见好转。3周前，腰痛症状加重，并出现左下肢麻木，伴有不规则发热、盗汗，再次就诊于当地医院，行腰椎MRI检查提示:L5椎体前缘高信号，考虑感染可能性大(图1a)，行腰椎CT示:L4、5椎体前缘不规则骨质破坏、骨赘形成及骨膜硬化(图1b)，血沉及CRP均增高，布氏杆菌凝集试验1∶200，当地初步诊断为L5椎体布氏杆菌感染，给予抗生素及对症等治疗后不见好转。为进一步治疗就诊于本院。
入院查体:体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压110/74mmHg(1mmHg=0.133kPa)，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。心、肺、腹部查体未见明显异常。脊柱生理曲度变浅，L5棘突无明显压痛，叩击痛阳性，腰椎活动度差，直腿抬高试验阴性，双下肢肌力及肌张力正常，左侧小腿外侧感觉减弱，膝腱反射及跟腱反射正常，病理反射未引出，四肢各关节活动均正常。实验室检查:白细胞计数6.9×109/L(3.7～10/L)、嗜中性细胞百分比87.9%(43%～75%)、淋巴细胞百分比8.9%(17%～43%)、血红蛋白134g/L(110～160g/L)、血小板计数328×109/L(100×109/L～350×109/L)、血沉70mm/h(0～15mm/h)、C－反应蛋白231mg/L(0～8mg/L)、布氏杆菌凝集试验(+)、普通血培养(－)(7d)，抗－O(－)、结核菌素试验(－)、风湿系列(－)、生化、凝血四项、手术感染八项、尿查规及便常规未见明显异常。
辅助检查，胸片示:两肺未见实质性浸润，心膈未见异常，胸椎退行性变；腰椎正侧位X线片示腰椎骨质增生，生理曲度变浅；心电图、腹部及心脏彩超未见明显异常。该患者为检疫员，经常与牛、羊、猪等动物接触，入院后呈波状热型，最高体温39.5℃，请感染内科会诊后建议:初步诊断布氏杆菌病，布氏杆菌脊柱炎，建议利福平、多西环素、左氧氟沙星三联抗生素治疗，待发热有所缓解后再行病椎穿刺活检术明确腰部感染。
遂于2014年12月5日在局麻下行L5椎体病灶穿刺活检术，取病变组织送病理检查并培养。穿刺术后继续给予上述三联抗生素治疗，术后仍发热，继续给予降温对症治疗。穿刺术后第3d患者突然出现双下肢疼痛、无力、感觉麻木，排尿困难，鞍区感觉异常，立即复查腰椎MRI发现:L4椎体、L5椎体及附件、L4、5椎间盘及椎旁广泛异常信号，脓肿已侵及椎管内，马尾神经明显受压，椎管明显狭窄(图1c)。
遂急诊于全麻下经肌间隙入路(Wiltse入路)经椎间孔行L4、5椎体植骨内固定、椎管内病灶清除、取髂骨术，术中见L4、5节段椎管内脓肿，脓肿内含脓性液体及大量坏死组织，液体呈灰白色、粘稠，硬膜囊明显受压，椎管明显狭窄，L5神经根张力高，行神经根减压，充分清除病灶组织及摘除L4、5椎间盘髓核组织，反复生理盐水冲洗，取自体髂骨混入万古霉素2支(1g)，置入L4、5椎间，C型臂透视，见椎间融合器位置良好，固定椎弓根钉连接棒，螺丝加压固定，透视见内固定物位置良好。术后给予输注悬浮红细胞2U、冰冻血浆200ml，给予抗炎、止痛、抗布氏杆菌、预防血栓、营养神经等治疗，患者恢复良好，术后第3d双下肢肌力、感觉恢复正常，大小便正常。出院时复查血常规、生化等正常，复查腰椎正侧位X线片见内固定位置良好(图1d)，术后病理示:炎症细胞浸润，符合炎症改变(图1e)。出院后继续口服多西环素100mg2次/d、左氧氟沙星0.15g1次/d、利福平0.45g1次/d，6周内佩戴支具下地活动，定期复查肝肾功(1次/2周)，定期随访复查(前1个月1次/2周，此后1次/每月)。
讨论
流行病学 布鲁氏菌病，又名波状热、马耳他热，是一种人畜共患疾病。其致病菌由Bruce于1887年从一位死于马耳他岛的患者身上所确认。该病是由短小的、不动的、革兰氏阴性、厌氧兼性胞内球杆菌所致，属于布鲁氏菌属，包括以下几种:羊、牛、猪、鼠、犬五种。通常经过食用未经高温消毒的乳制品或直接与被感染的动物接触而传播。羊布鲁氏菌最常见于布氏杆菌脊柱炎和神经型布氏杆菌病，并在全世界各地流行。
布鲁氏菌病主要侵犯肌肉骨骼系统，关节炎、滑囊炎、腱鞘炎、骶髂关节炎常见于年轻患者，而脊柱－椎间盘炎多见于50～60岁者，且随年龄增长更易呈复杂性BS。布氏杆菌脊柱炎定义为布氏杆菌侵犯脊柱、棘突间隙及椎旁软组织，其发生率为2%～12%，复杂性BS为炎症累及到临近椎体、椎旁和硬膜外间隙及腰大肌，伴或不伴神经症状。男性多于女性，由于流行区男性多与家畜接触。
布氏杆菌脊柱炎最常侵犯的是腰椎，以L4、5椎体为甚，可占50%以上的病例，主要原因在于其血供丰富和严重的终板退变；其次是胸椎，约占13.7%～19%的病例；颈椎侵犯虽然很少见(约5%～7%)，但因为其严重的并发症(如截瘫和四肢瘫)而常常很危险，约占1%的病例；多节段布氏杆菌脊柱炎约占3.1%～21.1%的病例。一项大数据多中性回顾性对比研究表明，BS并发椎旁脓肿、椎前脓肿、硬膜外脓肿、腰大肌脓肿和神经根炎分别占13.0%、4.4%、10.2%、3.4%、2.7%的病例。世界卫生组织估计全球布鲁氏病的发病数为超过500000例/年，在流行区，布鲁氏菌病是椎体骨髓炎最常见的原因之一。本例患者来自流行区，并有职业暴露史，L5椎体受累，符合以上流行病学特点。
临床表现 根据症状持续的时间，布氏杆菌病可分为急性(＜8周)、亚急性(8～52周)和慢性(＞52周)。大部分呈急性和亚急性。此病常常表现为一系列非特异性的症状和体征，如颈痛、背痛、发热、乏力、盗汗、体重减轻、关节痛、肌痛、肝脾肿大等。当脊柱受到侵犯时，可出现神经并发症，如硬膜外脓肿、神经根炎、脊髓炎及脱髓鞘性神经病。局限性颈痛或背痛是BS最常见、最重要的症状，但约高达30%的患者并不出现，发热并不见于所有患者，约19.8%～58.4%的病例可见，约4.1%～12.1%的患者可出现神经功能障碍。KayaS等报道颈痛和背痛见于97.2%的患者，是最常见的症状，发热见于28.9%的患者，神经功能障碍(无力、感觉异常、尿潴留等)见于12.1%的患者。由于布鲁氏菌为兼性胞内菌有时可呈潜伏状态，经过一段缓解潜伏期后可因机体身体状况变化被激活而引起复发，其具体原因还不清楚。本例患者早期仅仅表现为下腰部疼痛，后期才出现发热、出汗、小腿麻木等症状。
诊断 早期诊断BS往往很困难，因为其非特异性的症状和体征，并且兼性胞内菌的特点使得在短时间内很难分离和培养。实验室检查血沉、C－反应蛋白、白细胞计数、血小板计数往往升高，血红蛋白由于长时间的感染常偏低，文献报道61%的病例可有ESR升高、65%的病例可有CRP升高，且缺乏特异性。血培养为简单、经济的方法，但由于病菌的品系、疾病的阶段、抗生素的使用及间歇性菌血症特点或不恰当的采血时机，其阳性率仅为15.6%～40.2%。羊布氏杆菌是最可能检测到菌血症的菌种，可见于约50%的病例。
血清学检验有助于诊断筛查，标准试管凝集试验对于没有动物接触史的患者滴度＞1∶80，有动物接触史的患者滴度＞1∶160时，虎红平板试验和抗球蛋白试验滴度＞1∶320时，可考虑感染阳性；对于布氏杆菌属IgG和IgM抗体酶联免疫吸附试验，当抗体水平＞40AU时可考虑感染；值得注意的是血清学检查在最初可能呈阴性，后随着疾病的进展可能变成阳性，但也有病例报道血清学检查始终呈阴性。
AndriopoulosP等最近研究表明虎红平板和试管凝集试验有助于诊断急性布鲁氏菌病，但阳性结果必须与临床症状及职业病史相结合，该试验可作为筛查试验来排除急性布鲁氏菌病。最终确诊需要从血液、脑脊液、骨髓、脓肿液及病灶中分离出致病菌，影像学引导穿刺(如CT、X线)活检培养常有助于诊断。
脊柱平片敏感性很低，通常为非特异性表现，如骨赘、硬化、椎体骨质疏松、椎间盘间隙狭窄等，且随着疾病的进展在后期才可能出现，很难与脊柱退行性疾病相鉴别。CT能够提供骨质破坏的重要信息，通过对比增强能提供椎旁软组织和椎管肿物信息，特别有助于引导穿刺及术前评估。放射性核素检查当前很少使用，但IoannouS等研究认为与MRI相比，18氟－脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F－FDGPET/CT)能够提供额外的感染扩散信息(如新的脊柱侵犯、淋巴结炎、关节炎以及新的椎旁软组织侵犯和硬膜外脓肿形成)，并且最大标准摄取值(SUVmaxvalues)与治疗成功与否相关，他认为FDG－PET可作为MRI的一种补充技术。
MRI是当前最常用的诊断和随访脊柱感染的影像学工具，因为其有更高的敏感性及特异性，能够提供更全面的解剖细节和病理改变。YangX等研究表明MRI具有较高的敏感性可作为非侵入性技术为早期诊断布氏杆菌脊柱炎的首选影像方法，在急性期T1和T2加权像上分别呈低信号和高信号，而在亚急性期和慢性期分别呈低信号和混杂信号，对比增强在急性期于T1像上明显增强，而在亚急性期和慢性期呈中等或混杂信号增强。
鉴别诊断 布氏杆菌脊柱炎需与以下感染及非感染性疾病相鉴别:结核性脊柱炎(TS)、化脓性脊柱炎、脊柱退行性疾病(椎间盘突出症、颈椎病等)、椎体转移性病变、放射菌病等，因为症状及影像学的相似使其最需与TS相鉴别，有以下鉴别点:(1)TS患者年龄较大、病史较长，有结核病史或与结核患者接触史，发热特点为午后低热，而BS多见于较年轻患者、病程相对较短，多有来自牧区、有不洁饮食史或与牛羊等接触史，常见症状为腰痛、发热、大汗，多为波状热；(2)TS以溶骨性破坏为主，常见死骨形成，椎体结构不完整，椎间盘破坏狭窄重，在疾病早期就可出现椎体塌陷、破坏，可出现驼背畸形，以胸椎多见，而BS首先侵犯终板，以终板下骨质破坏为主，骨质破坏较轻、局限，多在椎体边缘，无死骨形成，破骨和成骨同时进行，破坏区周围常见硬化骨，在CT上可形成“唇状”骨赘、“花边征”、“花边椎”等特征征象，以腰椎受侵多见；(3)TS倾向于比较大的椎旁或硬膜外脓肿和椎旁软组织侵犯，常可见跳跃破坏和多椎体侵犯，后椎体、椎弓根及椎板侵犯，而BS椎旁软组织影较小，界限清晰，很少见椎旁脓肿，以单椎体侵犯为主，可见关节突侵犯；(4)TS在MRI上脓肿壁边缘呈薄而光滑增强及界限清晰的椎旁异常信号，椎间隙常常变窄，同时椎旁脓肿一般比BS大且有流注现象，而BS脓肿增强后呈厚而不规则的脓肿壁，脓肿范围较局限，一般不超过病变椎体范围，无流注现象；BS培养阳性率较TS高。
治疗 早期诊断并积极治疗BS对防止严重并发症有重要意义。治疗的目的在于去除感染，重建或保持脊柱结构和功能，缓解疼痛。BS一般选择联合抗生素药物治疗，合适的抗生素选择需基于患者的年龄、身体状况、药物的副作用等。对于药物的选择、治疗疗程以及适时的外科干预目前仍存在争议。WHO推荐联合抗生素策略为:多西环素(D)和利福平(R)或多西环素和链霉素(S)，疗程为6周，对于复杂的BS需治疗8周以上。
最近Ulu－KilicA等研究5种抗生素联合方案表明，无论复杂或非复杂组各联合方案的疗效之间无显著差异，但大部分患者选择多西环素、利福平及选择性联合氨基糖苷类治疗，复杂病例比非复杂病例治疗疗程更长。
ZileliM等认为BS手术指征如下:(1)在药物积极治疗的情况下出现进行性神经功能障碍；(2)出现椎体不稳，其平片诊断标准为:超过50%的椎体高度丢失；在颈椎后凸畸形角度达11°，胸腰椎达20°；(3)缺乏病原学诊断。手术治疗可采取微创手术和传统开放手术(包括前路、后路及前后联合)，应根据患者具体的情况选择合适的术式。本病例采用Wiltse入路椎间孔椎体融合术，该术式经最长肌与多裂肌之间肌间隙进入，能减少术中损伤和出血，不用对骶棘肌进行剥离，保留其神经支配和血供，能防止术后因骶棘肌萎缩引起的腰背痛；其次，肌肉间隙和深筋膜的缝合能形成完整的屏障，防止因前方病灶的扩散而形成窦道；保持椎管后方结构的完整性能防止术后因过多椎板的切除所引起的硬膜囊和神经根的粘连，同时也能防止病灶向后方扩散。
