子宫静脉内平滑肌瘤病51例临床特点及诊治分析-2
3讨论
子宫IVL十分罕见，暂无确切发病率，其组织学表现良性，可生长至盆腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室甚至肺动脉而导致流出道梗阻，增加发病及死亡风险。迄今为止，全球英文文献报道的子宫IVL不到400例［2］。
3．1病因IVL的病因尚不清楚，目前有两种理论:Knauer等［3－4］认为IVL来源于静脉平滑肌组织增生并沿静脉腔内生长;Sitzenfry［5］认为子宫肌瘤沿脉管播散。近年越来越多的研究结果倾向后者:(1)Li等［6］报道，83．5%的IVL患者合并子宫肌瘤或有子宫切除术、子宫肌瘤剔除术史。部分学者认为，前次子宫相关手术造成血管损伤，导致平滑肌瘤隐匿于脉管系统中并沿脉管内逐渐生长［7］;(2)IVL肿瘤细胞的雌、孕激素受体阳性，而受累血管平滑肌细胞雌、孕激素受体为阴性;(3)范玉龙等［8］研究中，8例患者术中发现瘤体根部均位于子宫，并沿血管走行。本研究中49例(96．1%)均未涉及髂静脉、下腔静脉甚至心脏，更倾向于支持第二种说法。据报道，IVL为一种激素依赖性疾病，分析其原因:(1)国内外报道IVL发病年龄21～80岁，多为绝经前女性［9］，平均年龄40岁左右，本研究病例平均年龄(43．92±7．50)岁，为激素依赖性疾病的好发年龄;(2)瘤组织中雌激素受体(EＲ)及孕激素受体(PＲ)表达明显高于正常组织;(3)病例常发生在多孕产史患者。肿瘤生长途径可分为2种:沿子宫静脉－髂内静脉－髂总静脉－下腔静脉－心脏走行，或沿右卵巢静脉－下腔静脉－心脏/左卵巢静脉－左肾静脉－下腔静脉－心脏生长，前者较后者更为常见［10］。本研究中出现1例累及一侧髂外静脉，不除外病灶起源于髂外静脉平滑肌组织的可能。
3．2临床表现IVL的临床表现缺乏特异性，临床上根据病情进展分为四期［11］:I期，病灶局限于盆腔，临床症状与子宫平滑肌瘤相似，表现为月经异常改变、腹部包块、腹胀、贫血甚至阴道大量流血导致失血性休克等，以及盆腔脏器压迫症状，如排尿困难、尿潴留等;II期，病变累及腹腔，但未达肾静脉水平，可造成下肢水肿等;III期，病灶超过肾静脉水平，延伸至右心房、右心室;IV期，累及肺动脉甚至转移至肺部。临床上以I期及II期多见，本研究49例患者均属I期，多因月经异常改变、阴道大量流血等妇科症状就诊，产生心血管系统症状时患者往往已达III～IV期，因呼吸困难、晕厥、心悸等就诊于心血管外科，严重时IVL可造成猝死。本研究中无症状病例达25．5%。Ｒoman等［12］报道了1例43岁妇女除晕厥外而无其他症状，猝死后尸检发现自肾静脉延伸至右心室IVL肿瘤病灶。因此，尽早发现IVL并合理治疗对于减少IVL不良结局至关重要。
3．3诊断因IVL缺乏典型临床表现，结合子宫肌瘤病史及影像学检查提高术前诊断率具有重要意义。超声可提示肿瘤位置、大小、分布及血流动力学改变，相关文献提到子宫IVL超声表现为子宫或受累静脉条索样低回声肿物，血流信号丰富［13］，且肿物多有变性。本研究51例患者术前均进行盆腔超声检查，仅3例术前提示IVL，可见超声诊断价值有限。超声心动图有助于评估心内受累和瓣膜以及心脏功能，IVL患者应结合心脏超声，以判断病情进展。患者心脏超声出现以下表现应注意IVL累及心脏的可能性:(1)右心房肿块伴下腔静脉受累;(2)血管内或心内肿块不附着在血管内皮或心内膜上，且可自由移动［14］。因术前未考虑IVL诊断可能性，术前仅24例患者因高血压、高龄、心电图异常等原因行心脏超声及心肌酶谱检查，均未见明显异常。CT和MＲI是评估静脉内平滑肌瘤病进展的最有价值的成像方法。典型的CT表现包括血管内充盈缺损的低密度肿块和相关的子宫平滑肌瘤［15－17］。MＲI的特征是静脉内流空信号消失，代之以静脉内软组织信号。本研究中14例行盆腔MＲI检查的患者中2例较为特殊，1例为增粗动脉伴粗大静脉，1例为液性区内延续性肿物。计算机断层静脉造影(CTV)重建类似血管造影，可为制定详细的手术方案提供提供重要依据。肿瘤标记物如CA125等的升高对于IVL的诊断、随诊监测是否具有指导意义仍需大样本数据进一步研究。明确诊断IVL有赖于病理学检查。对于具有子宫肌瘤病史的育龄期妇女，术中肉眼观子宫不规则增大、多发肌瘤样结节，伴/不伴宫外肿物，且以阔韧带肿物为主，表面血管怒张、血运丰富，形态不规则，呈条索状、树枝样等，多伴有变性、质软，病灶常沿血管走行，应高度怀疑IVL。所有病例均应行术中冰冻病理检查，以指导改良手术方案。对于镜下IVL，有学者提出，取材不应局限于子宫肌瘤范围，周围的子宫平滑肌组织及腹膜反折下的子宫下段因血管极丰富，均应取材镜检［3，18－19］。
3．4治疗目前IVL的治疗方法主要为手术，因IVL为激素依赖性疾病，建议将全子宫及双侧附件、其余病灶尽量一同切除［2］，彻底切除病灶可显著降低其复发率［20］。对于I期IVL患者，有学者主张根据年龄及生育要求决定手术方案［8］，对于有生育要求的年轻患者及术中未能彻底切除病灶的患者，术后应用促性腺激素释放激素类似物和抗雌激素治疗可能有效［21－22］。对于II～IV期IVL患者，需联合多学科进行一期手术或分期手术治疗。一期手术指将静脉内病灶完全切除同时行全子宫及双侧附件切除术。分期手术是指前期切除肾静脉以上瘤体，后期切除肾静脉以下瘤体，手术相隔时间4～6周，主要适用于:(1)患者一般状态较差，难以耐受胸腹联合手术;(2)肿瘤和血管壁广泛粘连;(3)急诊手术应先行胸部手术。两次手术之间的间隔不应太长［2］，同时应注意前次手术部位病灶复发以及肿瘤脱落造成栓塞等风险。术后是否进行激素相关治疗仍存争议，主要包括三类:GnＲH-a，孕酮，芳香化酶抑制剂。研究表明，他莫昔芬［23］及孕酮［24］对于已接受根治性切除的IVL患者几乎无作用。Li等［6］对194例病例分析得出术后抗雌激素治疗不能防止肿瘤复发。另一些学者认为，激素治疗可缩小病灶，减少复发甚至消除隐匿性病灶［25］。此外，因IVL累及静脉系统，病灶分布部位、大小、数目、质地各异，与血管内膜及邻近脏器关系密切程度，均增加手术的难度，如肿物致密黏附于血管壁，不可盲目暴力拖拽，否则血管撕裂，出血汹涌，危及患者生命安全。术中注意评估患者失血量，避免盲目补液，加重心脏负担。有学者指出［25］，术时应先结扎瘤栓的血管末端，防止肿瘤转移、残留，完整切除病灶;如无法完全切除者，应结扎累及血管近心端，防止瘤栓进入下腔静脉，甚至危及生命。
3．5复发IVL易复发，根治性切除几乎没有复发［7］，部分切除5年复发率为33．3%［7］。本研究中除失访患者外，仅3例患者复发，复发率6．7%，考虑49例IVL患者均为I期，发现较早，诊治及时，预后较好。虽然组织学研究对于诊断至关重要，但影像学检查在病变定位、术前分期指导手术及监测中起着关键性作用。针对临床资料提示子宫肌瘤病史及盆腔肿物的女性患者，临床及影像学医生均应警惕本病的可能，如术中探查病灶符合IVL特点，均应行术中冰冻病理检查，制定个体化治疗方案，且术后需完善心脏超声明确病情进展程度。因本病十分罕见，临床认识不足，未进行针对本病的系统性治疗及密切监测，易造成漏诊、复发等。根据本病的独特性，应告知患者本病复发甚至进展造成猝死的可能，建议术后患者密切随访。此外，肿瘤标记物水平与本病的联系、术后是否辅助激素治疗，仍需更大样本资料进行研究。
参考文献略。
来源：赵欣宇,冯子懿,刘岿然.子宫静脉内平滑肌瘤病51例临床特点及诊治[J].现代妇产科进展,2021,30(09):679-682.
