子宫肌壁间妊娠MRI表现分析
患者女，27岁。孕3产1流2，因停经49天，阴道不规则流血7天，超声示左侧宫角区异常回声，以“宫角妊娠?”收入院。患者入院前9天自测尿妊娠试验呈阳性，伴恶心、尿频等早孕反应，7天前阴道流血，量少，呈黑褐色。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道内少许暗红色血迹，宫颈Ⅰ度糜烂，子宫增大孕40天余，可活动，无压痛，双侧附件区未扪及异常。人绒毛膜促性腺激素（HCG）2910.5mIU/ml。入院后经阴道彩色多普勒超声检查：子宫左侧壁见约1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm混合回声，内以稍高回声为主并见长径约0.2 cm无回声，探及丰富血流信号。异常回声与左侧宫角分界不清，距离左侧浆膜面约1.2 cm。
盆腔MRI检查：宫底左侧偏后壁肌壁间见大小约1.8 cm×1.2 cm×1.3 cm不规则孕囊，囊内呈长T1、长T2信号，囊壁厚薄不均匀（图1～5），周围有小斑条状短T1信号提示出血（图5）。增强扫描囊壁明显欠均匀强化，囊内点条状强化，其余囊内容物不强化，孕囊四周被肌层包绕，病灶未累及宫内膜及左侧输卵管间质部，未突破宫底浆膜面（图6～8）。孕囊周围肌层局部呈迂曲索条状长T2信号，增强扫描呈明显强化考虑为增粗血管（图2，6）。宫体后壁结合带局部增宽并与肌层分界不清，呈轻度欠均匀强化，提示子宫腺肌症可能（图2）。宫内膜未见增厚及中断。宫腔及阴道内少许索条状T1WI高信号提示出血。右侧卵巢见长径约1.5 cm囊性结构，壁较厚，增强扫描囊壁强化（图3）。MRI考虑为宫底肌壁间妊娠。
图1～4分别为脂肪抑制T2WI矢状位（图1、2）、冠状位（图3）、轴位（图4）。囊状病灶位于宫底左侧偏后壁肌层内，呈高信号及少许等、稍高信号，病灶未累及左侧输卵管，未见穿透结合带，宫内膜呈完整条状及环状高信号；
图5轴位T1WI。囊状低信号病灶位于宫底左侧肌层内，周围小班条状高信号提示出血；
图6～8分别为脂肪抑制T1WI增强轴位（图6）、矢状位（图7）、冠状位（图8）。病灶囊性成分不强化，囊壁明显欠均匀强化，囊内点条状强化，病灶未见累及左侧输卵管及宫底浆膜面
治疗经过：入院第2天行宫腔镜检查及彩超检测下清宫术，见左侧宫角内壁稍增厚并呈红紫色，未见肉团组织，术中刮出组织未见绒毛，送检标本提示未见绒毛，考虑异位妊娠，宫角肌壁间妊娠可能。给与甲氨蝶呤杀胚治疗后6天，HCG2962.7mIU/ml。行腹腔镜诊治术，见左侧输卵管及卵巢外观未见明显异常，子宫略增大，宫底左后壁局部膨出呈紫色，大小约2.5 cm×2.0 cm。术中超声提示宫底左后壁肌壁间大小约1.0 cm×0.5 cm囊状混合回声。切开长约3 cm子宫左后壁凸起肌层，见病灶位于子宫肌层内，其内少许绒毛样组织及出血，病灶与宫腔及左输卵管管腔均不相通。术中清除病灶及间断缝合创面浆肌层，切除病灶送检提示：查见绒毛组织，符合子宫肌壁间妊娠（图9）。术后1个月复查HCG恢复正常。
图9 病理切片查见绒毛组织（HE×100）
讨论
子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，其周围被肌层组织包裹，与宫腔及输卵管均不相通，又称为子宫浆肌层妊娠。其发病率极低，估计约为1/30000。目前认为，子宫肌壁间妊娠的发生与人工流产、子宫腺肌症、子宫浆膜层缺损、胚胎移植等因素有关，该病若未能及时发现和治疗，常导致子宫破裂、大出血、丧失生育能力等严重并发症。子宫肌壁间妊娠临床表现没有特异性，多为停经、阴道少量流血、腹痛、HCG升高等，常误诊为宫内早孕、难免流产、不全流产、滋养细胞疾病等。影像学检查为其提供了重要的诊断依据。
超声作为该病首选检查手段，表现为孕囊（或包块）位于子宫肌层内，与宫腔不相通，与宫内膜不相连接，肌层血管扩张并见丰富血流等。但超声分辨率较低，对孕囊着床定位不准确，对孕囊侵犯宫内膜及输卵管情况显示不清。
MRI能分辨子宫的解剖层次，清晰显示病灶位置、病灶侵入肌层深度及与周围组织关系，甚至Kucera等主张将MRI检查作为诊断肌壁间妊娠的金标准。本例MRI发现左侧宫角旁宫底肌层内囊实性异常信号，增强扫描囊性成分不强化，囊壁及囊内少许实性部分强化，符合孕囊信号特点。异常信号未见累及宫内膜及左侧输卵管，未见穿破宫壁浆膜面，提示病灶完全位于子宫肌层内，结合病理检查见绒毛组织，确诊子宫肌壁间妊娠。
子宫肌壁间妊娠需与宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、滋养细胞疾病、子宫肌瘤、子宫腺肌症等鉴别。宫角妊娠孕囊着床于宫角，常向外膨隆，其内下方与宫内膜相连，外上方被宫角肌层包绕，清宫多能清除妊娠物;输卵管间质部妊娠常明显向外突，其外上方无宫角肌层包绕;恶性滋养细胞疾病HCG值相对更高，既往有葡萄胎刮宫史，肌层内病灶常见增粗扩张血管并与宫腔相通少;肌壁间妊娠发生退变机化，无正常胚芽及卵黄囊时，需与子宫肌壁间肌瘤及肌瘤变性鉴别;当子宫腺肌症局部出血呈较大高信号或混杂信号时，要与肌壁间妊娠鉴别。子宫肌壁间妊娠MRI表现具有相对特征性，结合HCG及临床病史，有提示诊断价值。
