一期截骨矫形内固定联合导航引导下全膝关节置换...-1
一期截骨矫形内固定联合导航引导下全膝关节置换术治疗伴有股骨关节外畸形的膝骨关节炎病例分析
合并股骨侧关节外畸形的骨关节炎">膝骨关节炎患者行全膝关节置换术是关节外科医师面临的重要难题之一。手术面临的困难通常包括：股骨髓腔杆置入困难、关节内差异性截骨对侧副韧带的影响、不同平面的畸形是否需要截骨、一期截骨联合关节置换还是分期治疗、截骨后如何选择固定方式等。利用导航技术行全膝关节置换时术中可以不使用髓腔定位杆，避免了困难髓腔以及截骨矫形时内固定的阻挡，同时术中可以精准的控制力线，减少扩髓时的出血及脂肪栓塞出现的概率，是处理股骨关节外畸形的一项有利技术。
临床资料
一般资料 患者，女，69岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年”入院。现病史：5年前开始出现右膝关节轻度钝痛，休息时好转，活动后加重，遂至当地医院就诊，诊断为右膝关节骨关节炎，间断予以口服药物对症治疗（具体用药不详），疼痛症状无明显改善。现患者右膝关节呈中、重度持续性疼痛，下蹲和上、下楼时明显，以下楼更突出，休息后不能缓解，无痛行走距离小于200米。经常出现夜间疼痛。早晨起床时偶尔出现关节僵硬及发紧感，活动后可缓解，时间未超过30min，门诊予以收住。病程中无皮疹、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。特殊既往病史：右侧大腿26年前有骨折病史，没有正规治疗。体格检查：右侧膝关节内翻畸形，局部皮肤未见红肿，下肢未见静脉曲张。髌骨周缘压痛（+），内侧关节间隙压痛（+）。右膝关节伸直0°，屈曲95°。侧方应力试验及前、后抽屉试验（-），麦氏征(-)。HSS评分：45分。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、红细胞沉降率、C-反应蛋白均正常。双下肢全长负重正侧位片检查提示右侧膝关节退变，周围骨赘增生，内翻畸形15°，右股骨远端陈旧性骨折畸形愈合伴有向前方成角15°（图1）。入院诊断：右膝关节骨关节炎（K-LⅣ），右股骨远端骨折畸形愈合。
手术治疗 采用股骨远端截骨矫形内固定同时应用导航技术引导行全膝关节置换术。手术采用膝正中切口，髌旁内侧入路。术中见股骨髁上陈旧性骨折畸形愈合，从股骨前方行楔形截骨后复位，用内侧解剖接骨板固定（图2）。在股骨和胫骨侧安装两枚示踪器，在导航的引导下行全膝关节置换术。术中导航监测下显示力线纠正至0°，伸直和屈曲间隙平衡（图3）。
术后处理 术后预防性抗生素应用24h，6h开始低分子肝素钠抗凝治疗，引流管24h内拔除，口服塞来昔布和曲马多缓释片联合镇痛。术后当天开始踝泵和股四头肌等长收缩训练；术后第1天开始膝关节被动屈曲和股四头肌功能锻炼；术后第2天双下肢非负重位全长正侧位片提示下肢器械轴恢复，假体位置良好，内外侧关节间隙相等，内固定位置良好。在床边用支具辅助行膝关节屈曲功能锻炼；术后第3天开始行直腿抬高训练；术后第6周在双拐辅助下行部分负重训练；术后12周弃拐完全负重训练；术后18个月随访时双下肢负重位全长正侧位片提示截骨处骨性愈合，下肢力线及假体位置良好，内外侧关节间隙相等。膝关节伸直为0°，屈曲为110°，HSS评分为88分（图4）。
