髌骨置换在全膝关节置换术中的现状与发展
人工全膝关节置换术（total knee
arthroplasty，TKA）是治疗各种膝关节炎症一种有效且成熟的方式，近年来手术优良率不断提高。在最初的TKA中是没有髌骨置换的，术后发生髌前区疼痛的比率很高，在20世纪70年代Kanfer报道了髌骨的机械力学机制，髌骨在膝关节活动中所起的作用被越来越多的人所重视。为降低TKA术后膝前区疼痛的发生率，出现了髌骨表面置换，但这又带来髌骨骨折、髌骨坏死等一系列并发症。对于TKA是否行髌骨置换，尽管有许多临床试验、系统评价、Meta分析对这一问题进行研究，但是仍然未能给出一个令人信服的结论。
一、髌骨置换的分歧
目前对于是否行髌骨置换临床医师形成3种观点：（1）所有的患者均行髌骨置换；（2）都不行髌骨置换；（3）有选择进行髌骨置换。支持髌骨置换的观点认为：虽然自身的髌骨在生理与解剖上更接近正常，有更佳的机械力学性能，但膝关节置换后，原有的髌股关节面已经发生了改变，髌骨轨迹也发生了偏离，自身髌骨在机械力学上的优点不复存在。软骨与金属之间的长期摩擦与挤压会导致不良后果，一般认为髌骨软骨损毁的直接原因是髌股关节间的压力，软骨与金属长期的接触，在二次翻修手术时髌骨软骨大都发生严重的糜烂。反对髌骨置换的观点认为：与髌骨假体相比，患者自身的髌骨有更佳的解剖外形而且髌骨置换后髌骨骨折、脱位、骨坏死等并发症发生率更高。反之，通过仔细修整髌骨关节面及髌骨“去神经化”既可避免髌骨置换后的并发症，又能有效降低髌前疼痛的发生率。有选择进行髌骨置换的观点是根据术前患者膝关节疼痛严重性、术中髌骨轨迹等决定是否行髌骨置换，但是由于髌骨关节的高度复杂的力学机制，选择性髌骨置换有较高的不确定性。因此，全膝置换术中是否置换髌骨，目前尚没有统一的定论，当临床医师面对是否髌骨置换这个问题时，缺乏一个可操作的标准。
二、髌骨置换的适应症与并发症
对于髌骨置换的适应症，经过近30年的研究仍没有定论，有大量的临床研究都未表明何种患者行髌骨置换更占优势。髌骨畸形、髌骨的运动轨迹、患者的身高和体重、术前膝关节的疼痛程度等，是髌骨置换术前必须要考虑的关键问题。一般认为髌骨置换的适应症是膝关节翻修术、类风湿关节炎、术前髌前疼痛严重、术中所见髌骨宽大畸形。资料显示：类风湿关节炎、严重髌股关节病变、髌骨轨迹不良、髌骨软骨质量差、患者年龄>60岁、身高>160
cm、体质量>60
kg为行髌骨置换的指征。骨性关节炎是TKA的主要病例，对于骨性关节炎患者一般认为：WibergⅠ、Ⅱ型髌骨，且屈膝45°轴位X线片上髌骨轨迹良好行髌骨修整成形术；WibergⅠ、Ⅱ型髌骨，且屈膝45°轴位X片上髌骨轨迹不良，髌前疼痛明显，则行髌骨置换的准备，术中安放假体试模测试轨迹，如轨迹仍不良，则行髌骨置换术。WibergⅢ型髌骨均行髌骨置换术。
与未髌骨置换的TKA相比，髌骨骨折、脱位、伸膝装置断裂、骨坏死在髌骨置换的TKA中发生率较高，而且出现髌骨假体磨损、松动和髌骨弹响等髌骨置换特有并发症，这些并发症可以直接导致髌骨置换的失败。上述并发症多见于早期手术技术与假体设计不成熟。近年来髌骨置换的并发症发生率已明显降低。
三、髌骨置换对临床效果的影响
1.
再手术率：目前有大量的系统综述与Meta分析讨论再次手术的发生率，但是对于再次手术的具体原因没有详细讨论。Wood等研究发现约10%的髌骨置换的患者因髌股关节问题而再次接受手术。Scortt等在对假体进行评价时，发现髌骨不置换者需再次手术置换髌骨的发生率约为10%，而髌骨置换组明显降低。Forster研究发现未置换髌骨的膝关节二次手术率为11%，置换髌骨的膝关节二次手术率为0.7%。Parvizi等对1519例TKA进行了Meta分析认为初次手术未行髌骨置换的患者发生膝关节翻修术、再次髌骨置换的风险较高，约8.7%的患者再次手术行髌骨置换。但Burnett等认因髌股关节问题而行翻修术的比例在髌骨置换组与非置换组没有明显差别。Fu等对10个研究1003例TKA术进行Meta分析后发现，髌骨置换的再手术率比不置换降低约4%，意味着必须进行25例髌骨置换才能避免1例再次手术的发生，而且在因髌股关节问题而再次手术的非髌骨置换的患者中，只有约76%的患者在手术后问题得到改善。Pakos等也指出髌骨置换组的再手术率仅比不置换组低0.48倍。大多数研究认为5年内的手术率在髌骨置换组与未置换组没有明显差别，5年以上髌骨置换组再手术率低于未置换组，对于骨性关节炎的患者不建议把髌骨置换作为初次TKA术中常规选择。
2.
术后膝前疼痛：膝前疼痛是TKA后一种常见症状，不论是否髌骨置换，TKA术后短期约有10%患者出现髌前疼痛，随着随访期的延长髌前疼痛的发生率不断上升。TKA术后髌前疼痛的原因很复杂，大致包括以下几个方面：（1）髌骨位置异常：患者自身髌骨位置过高或过低可以引起髌骨活动轨迹异常，发生撞击、脱位。术中关节线的改变会进一步加重这个问题。（2）假体原因：股骨、胫骨假体不匹配；假体无菌性松动；髌骨关节间隙过紧等。（3）其他：术后感染、髌骨缺血坏死、髌骨骨折、关节内游离体、瘢痕所形成的神经瘤等都可以造成术后髌前疼痛。Calvisi等研究发现髌骨置换可降低术后髌前疼痛的发生率，而且未置换髌骨的患者在进行爬楼等活动时会承受更多的膝关节疼痛，从而降低了手术的满意率。Meneghini指出未置换髌骨的患者发生术后髌前疼痛的可能性更大。Smith等对159例TKA术后患者进行了4年9个月的随访研究，发现髌骨置换组与未行髌骨置换组相比术后髌前疼痛的发生率未见明显异常。有研究发现未置换组患者术前虽然存在膝前痛，但在最后随访时膝前痛消失。这说明髌前疼可能由髌股关节问题之外的原因引起。一般认为术后髌前疼痛与髌骨置换无关，通过先进的假体设计、良好的手术操作可以避免髌股关节问题，降低非髌骨置换患者的术后髌前疼痛的发生率。
3.
术后膝关节评分：较多文献报道了TKA术后膝关节评分，大多数文献采用KSS评分系统。KSS评分包括膝关节疼痛评分、膝关节功能评分、膝关节活动范围评分、力线畸形评分等，能较全面评价手术效果。Burnett等对术前、术后KSS评分进行了分析发现术前术后评分改变值差异无统计学意义、髌骨置换与否在KSS评分中无明显差别。Campbell等对100例骨性关节炎患者进行了研究，通过对髌骨置换组与非置换组10年的随访，发现研究结束时两组患者在KSS评分上没有明显差别。Calvisi等[12]也指出髌骨置换组与非置换组术后膝关节活动度上没有明显区别。
四、髌骨置换假体及手术要求
1.
髌骨置换的假体要求：理想的股骨假体应具有一个符合解剖的髌骨滑槽，而且滑槽应具有一定的宽度、长度与深度。如果髌骨滑槽较浅，将导致髌骨关节的不稳定，增加对髌骨假体的剪切力，降低假体使用寿命，并有可能导致髌骨骨折。目前所用的髌骨假体为聚乙烯假体，常见的有解剖型与圆顶帽型。解剖型假体与股骨假体间的接触应力较低，但髌骨与假体界面的剪切应力较高。圆顶帽型假体与正常髌骨并不一致，匹配性差、但适应性较强，安装方便。随着生物力学的进一步研究与假体设计的改进，外旋型股骨假体可以增加关节稳定性，更好适应自身髌骨或者髌骨假体，改善髌股关节的滑动。
2.
髌骨置换手术技术：髌骨置换的手术要求包括：恢复髌骨的生理厚度、保持关节面对称、保护髌骨血运、恢复髌骨合理运动轨迹。手术关键步骤是通过对髌骨截骨，恢复髌骨正常厚度。截骨平面应平行于髌骨前面而不是关节面，而且减少外侧关节面的切割，保持内外侧关节面厚度一致。由于中国人髌骨解剖与西方人有较大不同，所以截骨应保留12
mm厚度而不是15 mm，安装假体后厚度应与自身髌骨一致或者薄1～2
mm，合理髌骨截骨是减少髌骨骨折、髌骨外倾等术后并发症的重要保证。为了保护髌骨血运，应尽量保留髌下脂肪垫，避免采用中央固定栓过粗的髌骨假体。进行合理的软组织松解，恢复髌骨正常运动轨迹，外侧松解至少应距髌缘后方2
cm，以减少术后疼痛、切口愈合困难的发生；有时需紧缩内侧支持带甚至胫骨结节内侧移位术来解绝对线不良问题。经过合理的软组织平衡，止血带放气后使髌骨的运动轨迹位于中央。
全膝置换时是否行髌骨置换目前尚无定论，仍需要大规模随机对照试验提供进一步的证据。随着膝关节力学研究及假体设计的进步有关髌骨置换的问题将得到进一步解决。但无论是否进行髌骨置换，手术都应尽量恢复下肢的正常力线和髌骨的正确位置。
