瓦氏窦瘤破裂产妇麻醉处理
病例1：患者，女，19岁，身高160 cm，体重70kg。因孕39周3/0胎位为左枕前（LOA）、先天性心脏病：主动脉窦瘤入院。既往有先天性心脏病（室间隔缺损）病史19年，未予特殊治疗，孕7月偶感胸闷不适。
查体：胸骨左缘3~4肋间可闻及4/6级双期杂音。实验室检查：Hb109g/L，Plt183×109/L，凝血指标正常。ECG示：窦性心律伴偶发房性早搏。心脏彩超示：先天性心脏病，室间隔缺损，瓦氏窦瘤破裂（右冠状窦破入右室流出道），右室流出道狭窄（右冠窦瘤突入右室流出道所致），主动脉瓣反流（少量）。
术前诊断：孕39周3/0LOA，先天性心脏病，动脉窦瘤破裂，室间隔缺损，心功能Ⅱ级。入手术室后常规心电监测，面罩吸氧，BP124/64mmHg，HR80次/分，SpO2 96%，监测有创动脉BP，选择腰-硬联合麻醉，于L3~4间隙行椎管内穿刺并置管，蛛网膜下腔注入10.5mg布比卡因+50%葡萄糖0.2ml，穿刺过程顺利。平卧后将床左倾15度，10min后测麻醉平面在T8水平，BP、HR无明显变化。
手术开始5min后娩出一男婴，Apgar评分10分。此时患者诉胸口不适，BP降至85/54mmHg，HR98次/分，即给予多巴胺2mg，BP升至118/68mmHg，HR92次/分，麻醉平面在T9水平，考虑与子宫牵拉反应有关，静注芬太尼0.05mg，硬膜外腔注入2%利多卡因5ml，同时抬高床头，静注呋塞米20mg，地塞米松10mg，5min后患者不适症状缓解。围术期共输入晶体液600ml，失血200ml，尿量50ml。手术结束后转重症监护室治疗，术后第4天出院。
病例2：患者，女，29岁，身高158 cm，体重58kg。因孕36+6周2/1LOA，先天性心脏病入院。患者孕29周发现BP升高，高达150/100mmHg，尿蛋白阴性，未予特殊治疗。半月前出现咳嗽、气短，不能平卧，伴双下肢水肿，自行服药，效果不佳。查体：胸骨左缘3~4肋间可闻及4/6级双期杂音，双下肢水肿（+）。
实验室检查：Hb95g/L，Plt117×109/L，伴轻度低蛋白血症及高胆红素血症，尿蛋白2+。心脏彩超示：EF56%，先天性心脏病：瓦氏窦瘤破裂（右冠窦破入右室，部分反流入右房），心包积液（少量）。术前诊断：孕36+6周2/1LOA，先天性心脏病：瓦氏窦瘤破裂，心功能Ⅱ级，子痫前期（轻度）。
入手术室后常规心电监测，面罩吸氧，BP158/69mmHg，HR110次/分，SpO2 96%。建立有创动脉BP监测后行气管插管全身麻醉。麻醉诱导：依托咪酯10mg+罗库溴铵50mg+瑞芬太尼60μg，麻醉诱导后2min剖出一男婴，Apgar评分10分。术中维持采用七氟醚1%~2%持续吸入，间断推注咪达唑仑5mg，舒芬太尼50μg，多巴胺3~8μg·kg-1·min-1泵注，围术期生命体征平稳，共输入晶体液600ml，失血300ml，尿量250ml。术后带气管导管送重症监护室，术后第4天出院。
讨论
瓦氏窦瘤是一种少见的先天性心脏病，占先天性心脏病0.1%~3.5%。瓦氏窦瘤破裂的病例十分少见，合并产妇麻醉的报道更少。瓦式窦瘤破裂复合剖宫产时血流动力学的变化、术前评估及准备不充分、术中管理不当均可能对产妇及胎儿造成致命影响。术前评估：术前应了解瓦式窦瘤破口的大小、位置并评估患者目前的心功能状态。两例患者均为瓦式窦瘤破入右室流出道，术前均出现了“胸闷、气短，不能平卧”等心功能不全表现，病例2患者还合并有轻度子痫前期症状，麻醉医师术前应充分认识到围术期可能存在的风险。
首先，瓦式窦瘤破入右室流出道可引起左向右分流量增加，体循环向肺循环分流，初期左心室代偿性增大、肥厚，但若增加的分流量超过左心室代偿能力时，可引起肺动脉高压及左心衰，严重者甚至引起右心衰及全心衰，因此，围术期应严格避免增加左向右分流的因素，如紧张、疼痛等;其次，新生儿剖出后可引起回心血量急剧增加，对于已有心功能不全表现的产妇来说，稍有不慎，即可能发生心律失常甚至心衰，应预先通过腹部加压、抬高床头等措施来预防，必要时辅以强心、利尿、扩血管等药物。麻醉前准备：患者入室后除常规监测ECG、SpO2外，还应行有创BP监测，必要时监测CVP、CO等指标。
麻醉前做好心理疏导，避免患者紧张、焦虑。麻醉方案：病例1采用了腰-硬联合麻醉，术中由于麻醉效果欠佳，患者出现轻度疼痛，且情绪较紧张，考虑到疼痛、焦虑等因素可增加左向右分流，使心血管不良事件风险增加，病例2中采用了全身麻醉的方法，术中麻醉效果确切，生命体征平稳。有研究认为椎管内麻醉可降低外周血管阻力，阻断剖宫产应激反应，且可提供完善的术后镇痛，但临床实践中发现椎管内麻醉也存在一定的风险，围术期麻醉平面不易控制，平面过高或过低均会对患者带来不利影响。
与腰-硬联合麻醉比较，全身麻醉效果更易控制，且可消除患者术中紧张、焦虑的情绪，保证患者氧合，减少低血压等不良事件的发生。我们的体会是全身麻醉更适合瓦式窦瘤破裂的产妇麻醉，当然，这还需更进一步研究。
综上所述，充分的术前评估，适当的麻醉方案，严密的监测及预防措施，对保证瓦式窦瘤破裂产妇围术期母婴安全至关重要。
