1个肘关节经典病例-2
由于患者左侧肢体活动不良，需要右上肢拄拐及辅助日常生活，因此右肘关节僵硬导致功能严重受限，使患者无法完成日常生活的相关动作，亟需处理。Chad教授决定在伤后6个月进行肘关节松解术，为防止术后再发生异位骨化，在术前进行单一剂量的放疗。手术选用后正中皮肤切口，从内侧及外侧进入肘关节前后方，暴露并保护尺神经及桡神经，切除挛缩的关节囊及异位骨化。被动伸屈肘关节，可完全伸直（图5a），屈曲活动超过90°（图5b），可达功能位活动范围。术后1年复查时，右肘关节活动范围最终达到15°～130°，并在持续改善，X线片未见异位骨化复发（图6）。
讨论
在Chad教授的精彩报告后，在场学员与AO讲师进行了热烈而精彩的讨论，涉及肘关节僵硬及异位骨化治疗等诸多方面的争议及治疗现状，现结合相关文献，总结如下。
手术松解时机 目前肘关节僵硬的松解时机仍存在较大争议。过早进行手术松解，由于炎症尚未消退，容易导致异位骨化复发，造成肘关节再次僵硬。而过度延迟手术容易造成肌肉萎缩、肘关节前后关节囊挛缩和纤维化，同时瘢痕粘连还会引起尺神经粘连，引发尺神经症状，进一步导致上肢功能减退。此外，对于严重异位骨化导致活动度严重受损或完全僵直的患者，由于关节没有活动，关节液分泌减少，造成关节软骨退变或消失，即使进行松解，术后也会产生关节疼痛或创伤后关节炎等病变，严重影响患肢恢复。因此，选择肘关节松解的正确手术时机对于早期恢复患肢功能异常重要。
Sｕn等收集了自1989至2017年间发表的27篇文献，对所涵盖的836例患者肘关节松解术的手术时机进行回顾性分析，根据肘关节松解术的手术时机分为3组，第一组为伤后6～10个月接受肘关节松解术，第二组为伤后11～20个月接受手术，第三组为伤后超过20个月进行手术，最终分析显示，术后复查时3组间的梅奥肘关节评分（MEPS）和复发率相近，但是第一组相对其他两组并发症发生率较低，同时活动范围恢复较好。目前关于肘关节松解术的研究显示手术时间逐渐提前，有学者甚至认为伤后4～6个月即可进行手术治疗，但这些报道的病例数量较少，仍需要进一步探讨。Chad教授认为对于创伤造成的肘关节僵硬及异位骨化，可于伤后6个月左右进行手术治疗，而对于脊柱或颅脑外伤造成的肘关节异位骨化，则可于伤后6～12个月进行手术治疗。在他所报告的这个经典病例，由于患者因脑外伤导致左侧肢体活动不利，延迟右侧肘关节松解术将造成康复时间过长，严重影响患者生活自理能力，因此于伤后6个月给予进行肘关节松解术，同时采取措施防止术后再发生异位骨化，即术前给予单一剂量的放疗。
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