一例I型神经纤维瘤病面部恶变病例分析
I型神经纤维瘤﹙neurofibromatosis type I，NF1﹚是由神经鞘细胞及纤维母细胞两种成分组成的良性肿瘤，其恶变者报道较少。有报道显示，颅内、躯干、上下肢、后腹膜、直肠和皮下组织可偶发NF1，腮腺区尚未见报道。我院收治1例发生于腮腺区的I型神经纤维瘤恶变患者，部位特殊，瘤体巨大，治疗难度高，在国内属首例该部位发生的报道，特结合文献回顾，报道如下。
1临床资料
患者，男性，65岁，未婚，因“右侧腮腺区巨大无痛性肿物35年余”入院。患者35年前发现右侧腮腺区有一肿块，约蚕豆大小，缓慢生长增大无任何不适。现因自觉严重影响个人生活及面容，至我科就诊，要求手术治疗。门诊以“①神经纤维瘤病；②右侧腮腺及颊部神经纤维瘤”收入病房。
专科检查：全身遍布神经纤维瘤，乳头状、褐色肿块，质软，无压痛。腋窝雀斑状色素沉着，右侧腮腺区有一巨大肿物，约8 cm×10 cm×11 cm，扪诊结节状，无压痛，皮温正常，范围波及同侧颈部，鼓腮右侧口角漏气（图1）。口内14、23牙位有牙存留，其余恒牙均缺失。余检查未见异常。
2治疗
入院后经局部细针穿刺结果示：见少量异型细胞。胸部CT示：两肺肺气肿，双肺多发病灶，考虑转移瘤可能。结合临床特点，考虑系右颌面部神经纤维瘤恶变，患者及家属要求手术切除肿瘤，以改善面容和生存质量，故行肿瘤姑息性手术切除。
肿物主要位于腮腺咬肌区，包膜不完整，切面呈棕黄色，多结节状。除下颌缘支与肿物粘连严重而受剥离激惹外，余面神经保留完好（图2）。
术后病理检查结果示（图3）：右上角（星号标记）为良性的神经纤维瘤成分，左下角（三角形标记）为恶性神经鞘瘤成分，后者见多形性的梭形细胞，细胞形态畸形，且前者向后者过渡。
病理诊断：神经纤维瘤，伴恶变（恶性神经鞘瘤）。该患者主要采用临近皮瓣缝合，术后6、12个月复查，切口愈合佳，面部形态好，未见复发。
3讨论
NF1是常染色体显性遗传性疾病，表现为多样性、系统性广泛损害。该病可发生于身体任何部位，以多发性神经纤维瘤，皮肤色素沉着为特征，多分布于躯干及四肢皮下，常出生时即有，随年龄增长而增大，主要沿着神经通路呈葡萄状、丛状、串珠状分布。
10%的丛状神经纤维瘤有恶变可能。相反，其他神经纤维瘤罕见恶变。根据中枢神经系统肿瘤WHO分类，患者存在下列标准中2项症状即可确诊：6个咖啡牛奶斑﹙青春期后直径≥1.5 cm，青春期前直径≥0.5 cm﹚；任何类型的神经纤维瘤≥2个或丛状神经纤维瘤≥1个；腋窝或腹股沟雀斑状色素沉着；视神经毛细胞型星形细胞瘤﹙视神经胶质瘤﹚；≥2个lisch结节﹙虹膜错构瘤﹚；蝶骨翼发育不良、缺如或长骨皮质薄、发育不良；一级亲属患有NF1。本例患者同时符合条件2和3，故首先疑诊为NF1。
通常认为单发的神经纤维瘤不易恶变。但在NF1患者，神经纤维瘤则较易恶变为恶性神经鞘瘤，这也是NF1患者最易罹患的恶性肿瘤。除恶性神经鞘瘤以外，NF1患者还可发生横纹肌肉瘤（恶性蝾螈瘤）、肾母细胞瘤。
对于恶性神经鞘瘤的诊断，Woodruff等提出了3条诊断标准：肿瘤起源于周围神经，或发生于NF1；以恶性周围神经鞘膜瘤的成分，即梭形的肿瘤细胞为主要成分；出现真正的肿瘤性的横纹肌母细胞，而非其他部位的横纹肌肉瘤侵犯或转移。
一般将含有横纹肌肉瘤成分的恶性神经鞘瘤称为恶性蝾螈瘤（malignant triton tumor，MTT）。本例患者在病理细胞分析中，肿瘤组织内未见横纹肌肉瘤成分，神经纤维瘤成分向恶性神经鞘瘤成分过渡，因此考虑为良性的神经纤维瘤恶变为恶性神经鞘瘤。这在NF1患者中较常见。
MTT的发病因素在DNA分子水平仍不明确。现国际上普遍认为恶性神经鞘瘤与P53抑癌基因的错义突变和杂合性散失有关。有研究发现MTT患者肿瘤细胞染色体检测示1、7、8、9、16、17、19、22以及X染色体存在异常，但不同性别发病率无差异。
本病例报道中，该患者拒绝DNA检测。神经纤维瘤瘤体组织脆嫩，瘤体内常有许多管腔壁薄，弹性差的血管生长，导致术中止血困难，故神经纤维瘤的临床治疗一般可行保守观察。对于严重影响患者面容或生存质量的巨大肿瘤，应根据具体情况制定手术方案，一般作部分切除以改善畸形及部分功能。
本例患者在巨大神经纤维瘤病变基础上发生恶变，手术目的为改善面容及生存质量，故行肿瘤姑息切除术。颜面部的恶性肿瘤要考虑病灶的切除、面神经的保留以及如何最大限度地恢复患者的容貌。近年来有许多学者采用局部皮瓣、临近皮瓣、远位皮瓣及皮片移植等方法修复，取得了良好的修复效果。本例患者术中考虑口腔颌面部血管吻合多，血循环好，邻位皮瓣色泽、厚度、柔软度均与术区近似，移位方便、灵活，可即时直接转移，故能一次手术完成不需断蒂。
