一例口腔颌面部恶性外周神经鞘膜瘤病例分析
恶性外周神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）又称为恶性神经鞘瘤、恶性施万细胞瘤（malignant schwannoma）、神经纤维肉瘤（neurofibrosarcoma）或神经源性肉瘤（neurogenicsarcoma），是一种较少见的来源于神经、神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、含神经的软组织的恶性肿瘤，以四肢和颈部发生率较高，而口腔颌面部较少。本文报告我科近期收治的1例MPNST患者，并结合相关文献，分析MPNST的临床表现、影像学及组织病理学特点、治疗及预后等。
1病例报告
女，64岁，因“右侧下唇及舌部麻木2个月”收入院。患者于2个月前，右下唇及舌部无明显诱因麻木，未做任何处理。2012年11月26日至当地医院就诊，头颈部CT显示，右侧下颌支内侧－上颌窦后壁后方软组织肿块，性质待定，建议进一步检查。入院时麻木症状无明显减轻或加重。
临床检查可于口内右颊部触及一约1 cm×1.5 cm大小肿物，无压痛，边界清楚，活动度好，质中等。右翼下颌韧带下方可触及一约2 cm×1.5 cm大小肿物，边界尚清，质较硬，无动度，触痛明显。
彩色超声检查发现右侧下颌下腺外侧后方见一低回声肿块，大小约3.2 cm×3.7 cm×2.8 cm，边界不清，形态不规则，CDFI示其周边见血流信号。未见双侧下颌下腺、甲状腺及颈部淋巴结异常。完成各项术前检查后，于全麻下行右侧翼腭窝肿物扩大切除术、右侧下颌支劈开、右侧下颌支复位内固定术。
术中见肿物约2 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，质地稍硬，实性，部分呈鱼肉状，界限不清，侵及下颌支内侧下颌角上方骨质。
2结果
冷冻病理结果显示，纤维及肌组织内见巢团状排列的短梭形肿瘤细胞，局部呈上皮样，部分细胞有异形性，可见泡沫样细胞聚集及灶状坏死，不除外低度恶性肿瘤。常规病理诊断为恶性外周神经鞘膜瘤，细胞异形显著，侵及周围横纹肌组织。
免疫组化染色显示：Syn（-），Calponin（+），CD34（+），CD56（+），CD68（+），EMA（-），GFAP（-），KI-67（+50%），S-100（+），SMA（+），Vimentin（+），BMB45（-），CK（-），MelanA（-）。该患者术后2个月于外院死亡，死因不详。
3讨论
3.1疾病分类
MPNST被用来描述神经鞘型肉瘤，但并非均起源于神经鞘细胞。主要有3种发生形式，一半病例继发于神经纤维瘤病Ⅰ型（neurofibromatosistype1，NF1）恶变，另一半病例系散发性，原发于大神经干；再有极少数病例发生于其他肿瘤放射治疗后或神经鞘瘤、节细胞神经瘤的恶变，即来源于外周神经、神经纤维瘤恶变或显示神经鞘膜分化的梭形细胞肉瘤，均采用MPNST名称，此观点已被WHO软组织肿瘤分类（1994）正式采纳。散发病例与继发于神经纤维瘤病Ⅰ型恶变病例在发病和肿瘤部位上有所差别，前者发病高峰年龄为50～59岁，女性较多见。常发生于肢体和躯干，头颈部少见。后者发病高峰年轻10～15岁，男性多见。常发生于躯干和头颈部，肢体少见。发生于儿童的MPNST极少见。MPNST又可分为上皮样、伴横纹肌母细胞分化（恶性蝾螈瘤，malignant triton tumor）、伴腺分化、神经束膜、婴儿和儿童丛状MPNST。本文病例冷冻病理描述为巢团状排列的短梭形肿瘤细胞，局部呈上皮样，部分细胞有异形性等均与郭立新等描述的上皮样MPNST极为相符。
3.2临床及影像学特点
MPNST源于神经鞘的施万细胞，多为单发，但有26%同时伴发神经纤维瘤病。MPNST约占软组织肉瘤的3%～10%，仅占神经源性肿瘤的3%～6%。常见于成年人，性别差异不大，头颈部少见，骨内者更罕见。骨内者多见于下颌骨，可伴发神经纤维瘤病或单独发生。患有神经纤维瘤者，发生MPNST的危险性是正常人群的4600倍。常见的临床症状为病变区渐进性肿大和疼痛，在头颈部病例中，还可因肿瘤侵犯致局部麻木、开口受限，甚至言语障碍。
对于伴发神经纤维瘤者，部分患者有放疗史等。该患者即因为右下唇及舌部麻木2个月就诊，说明肿瘤已侵犯患侧下牙槽神经及舌神经。影像学对于MPNST不具有特异性，CT检查表现为界限清楚的肿块，中等或低密度，增强扫描后病变的坏死灶为持续性低密度。肿块侵犯软组织在MRI上显示较好，呈多样性，主要有3种类型:边界不清的低密度骨质破坏区，有时可见多个囊腔，类似囊性病损；无明显的骨组织破坏，或表现为骨样增生；若肿物沿下牙槽神经发展，可见下牙槽神经管及颏孔扩大。发生在下牙槽神经的MPNST，典型的曲面体层影像表现为下牙槽神经管增粗。因此，曲面体层片对发生或侵及颌骨的MPNST具有一定的诊断价值。
3.3病理学特点
大体标本：肿瘤直径一般在2～6 cm，肿瘤位置通常较深在。瘤体常呈分叶状或结节状，白而坚韧或黄而坚韧，边界不清，包膜常不完整，常伴出血、坏死或囊性变。在多数病例中，可明确神经根的走向。本例患者右下唇及舌麻木，考虑舌神经或下牙槽神经来源的可能性大。
组织学特点：肿瘤由恶性神经鞘细胞和神经膜细胞组成，包膜常不完整，大都有瘤细胞浸润。瘤细胞呈梭形，浸润性生长，排列成交织条索状，有时呈羽毛状，偶呈栅栏状或网状结构，伴出血和坏死灶。瘤细胞核呈卵圆或梭形，有些为多边形，大小不一，有明显异形性，有时见巨核或多核。核有丝分裂象多见。MPNST由于缺乏特征性组织学图像，组织结构变异大，故与其他软组织肉瘤鉴别较困难。
免疫组化：50%～90%MPNST病例瘤细胞呈S-100蛋白阳性，而在这些病例中，S-100阳性细胞的比例也常常小于20%～30%。Vimentin在所有的MPNST中表达强阳性，同时p53及Ki-67的强阳性表达也是诊断恶性肿瘤的指征之一。Fletcher认为，GFAP可以作为诊断MPNST的“二线”标志物，阳性率均为20%～30%。所以在进行诊断时，应多种指标联合应用，避免漏诊或误诊。
本例患者免疫组化结果S-100蛋白、Ki-67、Vimentin均为阳性，GFAP为阴性，p53未查，可确定为MPNST。
3.4治疗与预后
许多研究证实，明确的手术扩大切除，切缘送检为阴性，辅助放疗均可大大减少局部复发和提高生存率。有学者认为，切除范围至少在3～5 cm为宜。过去认为，MPNST对放疗不敏感，现在则认为，术前和术后放疗可显著减少术后局部复发，可作为主要的辅助治疗方法。此外，有学者成功使用大剂量化疗配合外周血干细胞移植治疗MPNST，大大提高了手术效果。
该患者主要以手术扩大切除为主，术中软组织切除边界在2 cm以上，但未送切缘，骨质仅磨除约0.5 cm，切除范围略小于文献报道。因为术前该患者临床检查及颈淋巴结超声检查并未发现淋巴结异常，所以术中未行颈淋巴清扫术，考虑术后密切随访观察。局部复发和远处转移是导致死亡的主要原因，有文献报道局部复发率为40%～65%。恶性外周神经鞘膜瘤常沿血道转移，淋巴转移较少，并且具有较高的远处转移率，文献报道约在40%～68%，易转移的器官主要有肺、肝、脑等，其中肺是最容易出现转移的部位。
总体而言，MPNST预后差，头颈部较四肢和躯干更差。总之，恶性外周神经鞘膜瘤是一种少见的神经源性恶性肿瘤，主要来源于NF1、神经干及神经鞘的恶变。常出现软组织及骨组织肿胀和侵犯周围神经等临床症状，导致局部麻木、疼痛，开口受限，甚至言语障碍等。该病临床上易与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤相混淆，诊断主要依靠临床表现及免疫组织化学等综合手段。该病手术切除不易切除干净，易复发及远处转移，预后较差，临床上应提高对该病的认识，详细追问病史，检查全身情况，手术应尽量大范围扩大切除，并配合放疗等辅助治疗。
