两例肝小静脉闭塞病MRI诊断分析
肝小静脉闭塞病（veno-occlusive disease，VOD）是一类由于肝中央静脉非血栓性狭窄而导致的肝脏血循环障碍，伴有以肝细胞肿胀、网织纤维及胶原纤维增生、静脉内膜增厚为特征的肝血管性病变。笔者搜集2例肝小静脉闭塞病患者的MRI表现进行分析，并复习相关文献，以提高对本病的诊断及鉴别诊断水平。
1资料与方法
1.1临床资料
例1，男，71岁，2月前服用“土三七”后出现乏力，上腹部饱胀不适，双下肢酸软，活动后加重，休息后无缓解。同时发现尿色黄染，逐渐加深似浓茶水样。查体：慢性病容，皮肤巩膜稍黄染，未见肝掌蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。
实验室检查：谷草转氨酶261U/L，总胆汁酸22.5μmol/L，谷丙转氨酶456U/L，碱性磷酸酶167U/L，谷氨酰转酞酶180U/L，胆碱酯酶4225U/L，乳酸脱氢酶314U/L，总胆红素57.7μmol/L，直接胆红素30.0μmol/L。
例2，男，63岁，2月前服用“土三七”后出现乏力、四肢酸软症状，胃纳食欲下降，腹胀不适，尿色黄染如茶水样。查体：皮肤巩膜黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
实验室检查：谷草转氨酶92U/L，总胆汁酸32.8μmol/L，谷丙转氨酶70U/L，碱性磷酸酶264U/L，谷氨酰转酞酶170U/L，胆碱酯酶2259U/L，总胆红素89.0μmol/L，直接胆红素47.2μmol/L。
1.2影像学检查方法
采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超导MR扫描仪，8通道相控阵柔软体部线圈，扫描范围膈顶至右肝下缘。矩阵320×256，FOV 380×285。T1WI、DWI及动态增强采用屏气采集，T2WI采用呼吸触发采集。平扫：轴位采用扰相GRE T1WI同-反相位（TR193ms，TE2.2/4.4ms），呼吸触发压脂T2WI（TR1300ms，TE82ms），DWIb值分别为50s/mm2、750s/mm2，层厚6mm，层间距1.2mm。动态增强扫描采用3dvibe技术（TR4.89ms，TE2.38ms），层厚3mm，层间距0.6mm，要求患者屏气数次，每次屏气16s。
经肘前静脉以2.0mL/s流率，按每千克体质量0.1mmol/mL（0.2mL）注射对比剂钆喷酸葡胺，自注射药物开始计时，分别于25s、60s、120s实施多次快速扫描，计算机对图像实施后处理。
2结果
2.1MRI表现
2例均表现为大量腹水，肝脏体积增大，T2WI肝脏多发片状高信号，门静脉周围水肿，表现为沿门静脉走行高信号影（图1）；DWI肝脏信号未见明显弥散受限（图2）；T1WI同-反相位（inphase-out of phase）两者信号改变无明显差异，表现为肝脏多发片状低信号（图3，4）；平扫肝脏仍表现为多发片状低信号（图5）；动态增强扫描表现为动脉期肝脏轻度不均匀强化，静脉期及延时期不均匀强化逐渐明显，呈“花斑”状、“地图”状改变。肝静脉变细，显示不清，下腔静脉变扁、变小，周围有低信号带围绕（图6~8）。2例同时合并胆囊壁水肿。
图1T2WI肝脏片状高信号、沿门静脉走行高信号影围绕。图2DWI肝脏信号未见明显弥散受限。图3，4T1WI同反相位（inphase-out of phase）均表现为肝脏多发片状低信号，两者信号无明显差异。图5T1WI平扫肝脏多发片状低信号。图6~8分别为动脉期、静脉期、延时期，表现为肝脏不均匀强化逐渐明显，呈“花斑”状、“地图”状改变。肝静脉显示不清，下腔静脉变扁、变小。
2.2临床结果
2例患者根据服用“土三七”病史、临床症状和体征、生化检查和影像学表现而作出肝小静脉闭塞病的诊断，经护肝、利尿、抗感染等治疗后症状好转，出院后需巩固治疗，并建议复诊。
3讨论
VOD病因很多，目前主要有三大类：一是造血干细胞移植后化疗或肝肿瘤放疗；二是肝移植；三是食用含吡咯双烷类生物碱的野生植物或中草药（包括千里光、野百合碱、土三七、天芥菜等）。前两类国外多见，国内主要是第三类。研究证实“土三七”内含有吡咯双烷类生物碱，大剂量食用能引起VOD。
土三七，又名菊三七，属菊科植物，有散瘀止血、解毒消肿的功效。由于菊三七中含有较高浓度的千里光碱等吡咯烷生物碱成分，可引起血小板超微结构改变、肝细胞坏死等损害。菊三七有肝毒性，口服菊三七从肠道吸收后，主要经门静脉进入肝脏代谢，故肝窦和小静脉的内皮细胞易受菊三七的损伤，修复过程伴随血小板和纤维素沉积、积聚并阻塞肝小静脉，另外凝血系统的激活亦起到重要作用，严重可引起凝血功能障碍。肝血流循环受阻，造成肝临床上腹部胀痛、腹水、肝大以及黄疸为VOD的典型表现，实验室检查可表现为不同程度的肝功能异常，GGT（γ-谷氨酰转肽酶）及ALT（丙氨酸转氨酶）升高多见，可伴有不同程度血小板减少及PT（凝血酶原时间）延长。还可见血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高。
本组2例都有乏力、上腹饱胀不适、黄疸等肝功能受损的临床表现和胆红素升高、肝功能异常的实验室生化改变。肝小静脉闭塞病CT表现相关文献报道较多，单独MRI表现报道甚少，本组2例并结合相关文献，其主要MRI表现为：①肝脏体积增大（是由于大量肝细胞受损，细胞膜上Na-K泵不能正常运转，促使肝窦状隙附近受损的肝细胞水肿）。②肝脏信号不均匀，T2WI表现为“云絮”状高信号，T1WI斑片状低信号，增强扫描动脉期肝实质轻度斑片状强化，门脉期及延时期不均匀强化更加明显，呈“花斑”状、“地图”状改变（是由于肝窦内血流流速慢，对比剂流入缓慢，导致相应区域肝实质增强幅度下降，而相对正常肝实质增强明显，即形成“花斑”状强化）。而应世红等报告肝脏以第二肝门为中心环绕三支肝静脉和下腔静脉分布的“爪”形T1WI稍高信号、T2WI稍低信号灶，并且增强扫描明显强化，其认为可能是患者病情严重程度的不同或没有从整体上观察强化区域的分布特点有关。③T1WI同-反相位两者信号改变无明显差异（笔者认为可能是病变组织内未同时含水-脂成分有关）。④DWI肝脏信号未见明显弥散受限（笔者认为可能是病变部位水分子的移动未受限制有关）。⑤沿门静脉走行，T2WI见条状高信号，为门静脉间隙水肿表现（可能与肝细胞肿胀引起肝淋巴回流受阻及腹水形成有关）。⑥肝静脉不能显示或较细，肝动脉可有轻度扭曲改变，下腔静脉轻度受压，但其血流依然通畅，远段无扩张，相应侧支静脉无增粗曲张。⑦腹水、胆囊壁水肿、小肠壁水肿、脾肿大（是由于门静脉血流受阻及肝功能受损有关）。
目前VOD的诊断依据：①发病前有造血干细胞移植、化疗、肝区放疗史；有长期饮用或食用含吡咯烷碱的茶饮料、保健品、食物、草药史。②肝肿大、腹水、黄疸等临床表现。③肝穿刺活检组织学改变（肝窦淤血、汇管区纤维组织增生）是诊断金标准。肝组织穿刺检查是诊断VOD的金标准，但如果疾病早期或穿刺部位非坏死最严重的部位，可能无法获得肝小静脉壁增厚、管腔狭窄、管腔闭塞等典型表现。另外许多患者凝血功能差，并发多脏器功能衰竭，限制了穿刺的实施，故结合服用“土三七”病史、临床表现、影像学的典型特征，同样能作出准确的诊断，本组2例根据服用“土三七”病史，相关临床表现、实验室检查及MRI表现而作出诊断。
肝小静脉闭塞病主要与Budd-Chiari综合征（BCS）鉴别：其鉴别要点为：①BCS常见于高凝状态、腹部恶性肿瘤和腹部创伤等，而VOD多于干细胞移植、放化疗、摄入野百合碱有关。②BCS多伴有下腔静脉阻塞体征，而VOD则无。③影像学检查可明确BCS的梗阻部位，而VOD则无大血管阻塞。④病理上BCS常伴有肝静脉血栓形成，病变主要累及较大的肝静脉，而VOD多无肝静脉血栓形成，病变主要累及小叶下静脉和中央静脉，表现为水肿性狭窄和纤维性狭窄。
