前交叉韧带重建术中钻头断裂取出诊治分析
前交叉韧带（ACL）断裂是临床上常见的膝关节韧带损伤，目前最主要的治疗方法是关节镜下ACL重建术，而重建韧带的股骨端固定常采用Endobutton纽扣钢板悬吊固定，术中需应用细空心钻钻孔，在手术过程中钻头断裂难免发生，如何顺利将断裂部分取出对手术效果有重要影响。以往文献多统计器械断裂例数及发生率，而针对其具体取出方法报道较少。2019年12月11日，我院1例病人ACL重建术中钻头断裂骨道内，经关节镜下顺利取出，报道如下。
临床资料
病人，男，37岁，入院前2周打篮球时扭伤左膝关节，当即感左膝关节疼痛并闻及响声，继而出现左膝肿胀、伸屈活动受限。查左膝MRI示左膝ACL断裂。充分术前准备后拟行关节镜下自体半腱肌、股薄肌单束重建ACL术。术中股骨定位器定位进针点，以2.0mm导针向股骨外侧皮质穿出，再应用4.5mm空心钻头扩充股骨外侧皮质，术者在钻皮质时有落空感，以为已钻透皮质，但在拔出钻头后发现钻头头端缺失。
术中发现钻头头端缺失后，怀疑钻头断裂，但不能明确残端所在部位。首先行“C”型臂X线机透视，侧位片上以克氏针定位，明确断裂残端位置，发现残端位于股骨外侧皮质层内（图1），关节镜监视下将导针沿原骨道穿入，能够顺利从股骨外侧骨道穿出，用9mm空心钻头沿导针进行股骨内侧端骨道扩孔。随后调整镜头方向，探查股骨骨道，见钻头残端位于股骨外侧皮质层内，将4.5mm空心钻头末端从股骨外侧套入导针内，沿导针方向向关节内敲击，关节镜从关节内监视骨道入口，可见钻头残端随敲击被推入关节内，而导针正好穿过空心钻头（图2），当残端到达股骨骨道入口时，去除导针，用异物钳将钻头残端完整取出（图3）。
讨论
关节镜手术存在器械损坏的潜在并发症。既往国外文献报道关节镜手术器械断裂发生率为0.3%~3.0%，国内文献报道为0.14%~1.20%。近年来随着关节镜技术的发展，手术种类及手术难度的增加，器械断裂的发生率有上升趋势，处理不当可能对病人造成不利影响，甚至会引起不必要的医疗纠纷。器械断裂后有可能残留在关节腔内、关节外软组织内及骨质内，尤以骨质内取出更加困难。在ACL重建手术中，股骨侧采用Endobutton纽扣钢板悬吊固定是常见的手术方式，纽扣钢板的长度约为12mm，宽度约为4mm，为确保纽扣钢板既能顺利通过骨道又能起到良好固定作用，在股骨外侧骨皮质的骨道常需应用4.5mm空心钻头来制备。由于这部分皮质骨硬度较强，4.5mm空心钻头相对较薄弱，加之钻头反复应用，器械老化，术中暴力操作等出现疲劳断裂在所难免。断裂后能否及时发现也是至关重要的一环，即使断裂部非常容易取出，如果没有术中及时发现也无济于事。本例得益于术者与器械护士良好的配合，在器械使用前后进行了仔细检查，及时发现了器械断裂。在ACL重建时，关节内股骨侧骨道的大小需根据重建韧带的粗细而定，扩孔取断钉的骨道正是进行ACL重建的骨道，此例重建韧带为自体半腱肌及股薄肌肌腱，编织后的直径为9mm，所以术中扩孔时需用9mm钻，否则肌腱无法穿过骨道进行固定。所以在取断钉时我们直接用9mm钻扩孔，既为取断钉方便，也是后续ACL重建所必须完成的步骤和需要。钻头断裂后由于导针已拔出，在关节镜监视下沿膝关节内侧骨道入口重新插入，在用9mm钻头扩大骨道关节内侧部分后，可以将断端向关节内敲击，在进入关节内后取出变得相对容易。为了避免类似情况出现，目前我们已对钻头的使用频率进行了严格限制，在无钻头可用时也可以用4.0mm粗的克氏针进行扩孔，克氏针为实心，术中很难折断，降低了断裂风险。
关节镜手术器械多较细巧，频繁使用容易造成疲劳损坏，在关节镜手术期间和之后需对所有设备的完整性进行仔细检查。对于存在问题的老化器械设备要及时修理或淘汰。合理选用器械，术中轻柔操作，避免暴力，可降低术中器械断裂的发生率。术中不能肯定断裂及断裂部位时，可用X线透视明确。术中器械断裂情况多种多样，对于整个手术团队是一个考验。这里介绍的钻头断裂取出情况只是其中简单的一种类型，以往对于器械断裂报道多以例数及发生率为主，很少详细介绍取出过程，而这恰是临床一线工作者最需要充实的临床经验，多种情况积累才使得我们在应对各种意外情况时得心应手，最大程度减少器械断裂所带来的不利影响。
-
焦点事件
