髌骨骨折术后钢丝断裂进入腘窝病例分析
髌骨是人体内最大的籽骨，位于膝关节皮下股四头肌腱内的扁平骨，是伸膝装置的重要组成部分。其活动度大、局部张力大，是下肢活动十分重要的结构，对关节的活动有重要的生物力学功能。髌骨骨折是临床常见骨折，约占全部骨折的1%。有研究表明髌骨骨折若不能获得良好的复位，创伤性关节炎的发病率将显著增加，因此对于髌骨骨折手术复位，恢复关节面的平整并行坚强内固定尤为重要。目前克氏针+钢丝捆绑固定是较为常见的治疗方法。本例病例为左侧髌骨骨折内固定术后20个月扭伤左膝，左膝关节感到不适住院，考虑扭伤导致内固定钢丝断裂，于2017年9月入院后再行左膝关节清理术。
资料与方法
一般资料 病人，男，65岁。因“左膝扭伤后疼痛、活动受限1d”为主诉入院。入院20个月前病人因外伤致左髌骨骨折于我院行左髌骨骨折切开复位内固定术治疗（图1a~c）。入院体格检查：左髌前可见长约8CM手术瘢痕形成，左膝明显肿胀，未见明显内外翻及屈曲畸形，膝周压痛（+），关节过伸试验及过屈试验（+），关节间隙压痛，麦氏试验（+），内外翻试验（-），抽屉试验（-），左下肢末梢血运感觉良好，关节屈膝活动受限。外院左膝关节X线检查未见骨折（图1d、e），左髌骨骨折术后钢丝断裂；入院后完善左膝关节CT扫描及三维重建示：内固定钢丝断裂，部分钢丝游离至左胫骨上端外后缘，左膝关节腔及髌上囊大量积液（图1f）。
手术方法 完善术前检查及准备后，于入院后第2天行手术治疗，全身麻醉成功后，病人取仰卧位，上气囊止血带，常规左下肢消毒铺巾。先行左膝关节镜探查，见左膝关节内滑膜组织增生、充血，髌骨关节面光滑，髁间窝内见前、后交叉韧带连续性好，内侧股骨髁软骨面退行性改变，内侧半月板边缘毛糙，外侧股骨髁软骨面可见软骨退行性改变，外侧半月板缘毛糙，弹性减低，未见钢丝异物。再取左膝后外及后内侧入路关节镜下探查后侧间室，未见钢丝异物，对左膝关节进行关节清理术。然后使用2枚克氏针交叉自制成“+”形，将交叉克氏针分别放置于膝关节的前方及外侧，使用“C”型臂X线机分别于标准正、侧位进行透视定位，克氏针的交叉点对准异物后，对交叉点作标记。取外侧标记点平行于膝关节作切口，长约5CM，依次切开皮肤、皮下，以前方标记点作为估计深度。“C”型臂X线机监视下钝性及锐性分离进入，直至腘肌，见异物位于腘肌内，于腘肌内取出异物钢丝。再取髌前原切口进入行左侧髌骨骨折术后骨愈合内内固定物取出术，清点器械、纱巾无误后，缝合切口。术后给于切口规律换药，请康复科会诊，指导病人行左下肢康复锻炼。
结果
术中情况 “C”型臂X线机透视下可见：断裂钢丝游离进入关节腔，并穿入腘窝内，但未损伤到腘窝内的血管及神经。手术时间为80min，术中出血量为10ml，术中未输血。
术后情况 术后第3天复查X线片示：左髌骨骨折原内固定物已完整取出，未见金属异物残留（图1g~i）；左膝关节退行性改变。病人下地行走左膝关节疼痛较入院时明显减轻。
讨论
近年来治疗髌骨骨折的各种改良术式层出不穷，但其并发症仍时有发生。经典的张力带钢丝固定法目前仍为治疗髌骨骨折的首选治疗方法，传统张力带原则是将髌骨骨折端原有的张应力转化为压应力，其具有促进骨折愈合、动力性固定等特点，临床应用范围广泛。
本例病例较为罕见，根据术前及术中影像学资料（图1）考虑钢丝断裂后首先进入左膝内侧关节间室，然后游离左膝外侧间室，最后穿过腘肌裂孔游离至腘肌。病人于左侧髌骨骨折内固定术后20个月扭伤左膝，左膝关节感到不适住院；术中行左膝关节镜探查见关节内结构未损伤，可能病程时间短，病人左膝扭伤后活动减少，钢丝在关节腔内停留时间短，未损伤到关节内结构。
考虑到断裂钢丝在较短的时间内游离至腘肌，如果继续向外向后游离可能损伤腓总神经，向内、向后游离则可能损伤腘动脉，引发严重的并发症。我们认为髌骨骨折钢丝捆绑固定的病人应该加强术后随访、定期复查，骨折愈合后应及时取出内固定物，避免出现钢丝断裂等意外，减轻病人的手术创伤及住院费用，同时避免出现严重并发症。
