新兵髌骨骨折后股四头肌腱再断裂病例分析
股四头肌腱断裂发病率较低，临床上比较少见。笔者于2018-02诊治1例髌骨骨折恢复期二次损伤导致同侧股四头肌腱完全断裂，报道如下。
病例报道
患者，男，22岁，某部新入伍定向士官，因右膝外伤后肿痛活动受限1个月入院。患者1个月前不慎摔倒，磕伤右膝，右膝肿胀、疼痛，不敢活动，休息后缓解，未就医。期间活动一直受影响，无明显好转迹象，为进一步诊治于2018-02-01入院。行X线片及CT检查后诊断为右髌骨骨折，给予石膏固定，行直腿抬高锻炼，2018-02-12出院，2018-03-01在单位自行去石膏扶单拐功能锻炼。于2018-03-05在食堂帮厨时，右足跟部踩滑，为防止滑倒，右腿瞬间用力，突然感觉右膝部剧烈疼痛，右腿不能单独站立，右膝迅速肿胀，再次住院治疗。入院查体可见右膝严重肿胀，髌骨上有空虚感，压痛，浮髌试验阳性，不能伸膝抬腿。MRI显示股四头肌腱断裂，CT显示髌骨上极撕脱骨折。临床诊断：右侧股四头肌腱闭合断裂，右髌骨上极撕脱骨折，右髌骨陈旧性骨折。排除禁忌证后安排手术治疗。
腰硬联合麻醉，仰卧位，右大腿近端上止血带（压力0.045MPa），髌骨上极上方至髌骨中部作正中纵形切口，长约10cm。逐层切开，清理血肿，显露髌骨上极及断裂的股四头肌腱，见股四头肌腱连同髌韧带扩张部自髌骨完全撕裂，髌骨上部表面至髌骨上极骨质完全裸露，断裂的股四头肌腱内有部分小碎骨片，肌腱断端比较整齐，于髌骨上极肌腱撕脱裸露骨质处均匀确定4个点，用直径2mm克氏针自4个定位点向髌骨中下部表面钻孔，用专用肌腱缝合线先在撕脱的股四头肌腱处与髌骨4个孔道对应均匀缝合肌腱，再将肌腱缝合线分别穿入骨道，在髌骨表面出口处拉紧，两两打结固定，再用可吸收线缝合髌韧带扩张部及修整肌腱表面，缝合完毕后屈伸活动膝关节，见缝合牢固，屈伸活动时无肌腱分离、撕裂迹象。冲洗伤口，逐层缝合，石膏托固定膝关节于伸直位。术后MRI显示股四头肌、肌腱与髌骨连续性好，髌韧带拉紧（图1）。术后1周换药时在仔细观察、保护的情况下被动缓慢练习屈膝达30°，以后每隔3d切口换药时进行被动屈伸活动膝关节，以避免粘连造成膝关节功能障碍。切口拆线后同样处理，至第4周达屈曲90°，第6周去除石膏，此时屈曲已能达到120°。术后第3天即开始股四头肌锻炼，早期行肌肉舒缩锻炼；术后第2周开始带石膏缓慢直腿抬高锻炼，拄双拐部分负重行走；第4周开始踝部加重约2kg沙袋带石膏直腿抬高锻炼。去石膏后继续加沙袋直腿抬高锻炼，屈伸膝锻炼，拄双拐逐渐负重行走。术后第8周拄单拐，术后第10周膝关节屈曲可达140°，接近正常活动范围，可拄单拐负重行走。
讨论
股四头肌腱断裂的原因主要是创伤，受伤机制是由于股四头肌强力收缩作用，股四头肌及肌腱被动拉长超过其载荷而断裂，典型的股四头肌强烈收缩导致的股四头肌腱断裂，受伤瞬间有剧烈的撕裂性疼痛，完全断裂者不能行走。股四头肌腱断裂少见，同侧髌骨下极撕脱骨折后短时间内又出现股四头肌腱断裂更加少见。究其原因，与该伤员第一次受伤后肌肉肌力未完全恢复，经过一段时间休息后，受伤髌骨骨质疏松，股四头肌腱与髌骨结合处质量下降，脚底打滑后股四头肌突然保护性收缩，瞬间强大的滑倒力与股四头肌突然保护性收缩力量共同作用于肌腱与骨的结合部，使本已疏松的髌骨上极撕脱骨折，同时已经质量下降的肌腱瞬间断裂。
笔者根据股四头肌腱解剖及血供特点选择比较理想方案。解剖上将股四头肌及肌腱划分为3个区，Ⅰ区为髌骨上极0~1cm的区域，Ⅱ区为距髌骨上极1~2cm区域，Ⅲ区位于髌骨上极2cm以上的区域。研究发现，Ⅰ区股四头肌腱与髌骨结合处横断面有良好的血供，Ⅱ区血管较少，甚至有些部位无血管，Ⅲ区血供丰富。该伤员股四头肌腱受伤部位在Ⅰ区，血供良好，因此在髌骨上钻孔，直接与髌骨缝合重新附丽肌腱，修复后在良好的保护措施下尽早进行功能锻炼，有手术修复后屈膝检查证实其固定可靠，同时局部血供好也使笔者对肌腱与骨的愈合充满信心。循序渐进完成功能锻炼，在比较短的时间内膝关节屈伸功能基本恢复正常，肌力锻炼也取得满意结果，术后第8周已经可以在单拐保护下完全负重行走。笔者认为在Ⅰ区和Ⅲ区的股四头肌及肌腱断裂，如果术中检查证实断端吻合牢固，修复后在良好的保护措施下由经验丰富的临床医师尽早给予膝关节屈伸功能锻炼及主动股四头肌锻炼，有利于关节功能的恢复，防止关节僵硬与残留关节功能障碍。当然，早期功能锻炼必须要有牢固的吻合固定作为基础，本例术中吻合后就检查吻合强度，屈曲达90°以上无撕裂及与髌骨分离迹象，可早期功能锻炼，取得了满意的结果。但在Ⅱ区的损伤，由于局部血运差、愈合慢，修复后应可靠固定，功能锻炼应略晚。
