下胫腓联合部腓骨骨软骨瘤病例分析
病例报道
患者，女，32岁，因“反复出现左踝关节绞索样疼痛不适2年”入院，踝关节疼痛于运动时发作，停止运动后症状即消失，日常行走正常。左踝关节X线片显示腓骨远端骨性突出，位于下胫腓联合部，胫骨可见明显的压迹。完善三维CT及MRI检查，初步诊断为左侧下胫腓联合部腓骨骨软骨瘤。手术采用左踝部前外侧切口，显露下胫腓联合部，切断周围的韧带组织，用撑开器将胫腓骨间隙撑开约15mm，用骨刀自腓骨前方向内侧及后方逐步剔除软骨瘤组织，保留下胫腓后方韧带，切除软骨瘤后可见胫骨内凹陷性缺损，且内凹面光滑，用电钻将胫骨内陷光滑面粗糙化处理，取髂骨块咬碎后植于下胫腓联合间隙缺损处，复位下胫腓联合关节。透视确认下胫腓联合复位，用2枚拉力螺钉横行固定胫腓联合（图1）。术后病理检查结果确诊为骨软骨瘤，随访3个月患者左踝关节活动度良好，可负重行走，无踝关节疼痛不适。
讨论
骨软骨瘤是儿童期最常见的良性骨肿瘤，通常位于干骺端的一侧骨皮质，向骨表面生长，严格来讲不属于肿瘤，而是生长方面的异常，或称错构瘤。骨软骨瘤可发生在全身各个部位，最常见于肱骨近端和股骨近端。骨软骨瘤可能无症状被偶然发现，或以肿块或骨块的形式出现，进行性增大可引起神经压迫症状或骨骼畸形，有时也可能导致骨折。本例发生在下胫腓联合部的腓骨软骨瘤实为罕见。下胫腓联合因其属于微动关节，损伤后会影响踝关节活动，引起疼痛。下胫腓联合部骨软骨瘤长期压迫造成胫腓骨生长畸形，引起关节活动受限、疼痛，甚至造成病理性骨折。本例下胫腓联合部腓骨软骨瘤涉及踝关节，软骨瘤切除后会遗留胫腓联合部位骨缺损，如果不干预会造成下胫腓联合部位不稳定，从而影响踝关节稳定，因此笔者采用髂骨植骨融合下胫腓关节。从术前三维CT图像中可以看到软骨瘤包绕着腓骨的内侧及后侧，因此选择合理的手术入路尤为重要，术中使用撑开器获得了良好的手术视野，能够在不截骨的情况下完整切除软骨瘤组织。文献报道经腓骨截骨可完整切除胫骨骨软骨瘤并取得满意的临床疗效。然而腓骨截骨将影响踝关节的稳定性，且截骨创伤较大，恢复时间更长，因此本例术中未进行腓骨截骨，但软骨瘤过大无法单一入路完整切除时截骨入路仍然是一种较好的选择。
