一例患者头晕、视物旋转半个月病例分析
小脑中脚（MCP）亦称桥臂，主要由小脑前下动脉（AICA）供应，部分由小脑上动脉（SCA）供应。桥臂梗死分别占急性脑梗死的0.9%和椎-基底动脉卒中的5.2%，而孤立性的双侧梗死临床罕见。目前双侧MCP梗死报道仅限于个案病例，其发生机制仍不明确。临床表现以小脑性共济失调和眩晕最常见，MRI检查可见双侧MCP对称性类圆形信号改变，血管检查大多存在椎-基底动脉闭塞或严重狭窄。
临床资料
患者男性，42岁，因“头晕、视物旋转半个月，加重伴言语不清、行步不稳3d”于2015年1月23日入院。患者半月前无明显诱因出现头晕、视物旋转，伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，随后出现双耳听力下降，以右耳为甚，至当地医院就诊，给予抗血小板、降脂及改善循环等治疗后头晕症状稍好转出院。3d前再发上述症状，并出现言语不清、行走不稳，后发展至起身站立困难，为求诊治入我院。既往有高血压病史10年，平素服用“厄贝沙坦、复方利血平”，血压控制不佳。既往有高脂血症病史5年，长期吸烟史。否认糖尿病、冠心病病史。
入院体检：血压160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，言语笨拙，双眼可见水平向眼震。感觉体检未见异常。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射活跃。病理征阴性，颈软。双侧指鼻试验、快速轮替试验及跟膝胫试验阳性。
入院后颅脑MRI可见双侧桥臂对称性长T1信号（图1A）、长T2信号（图1B）及DWI弥散受限（图1C）。颅脑MRA（图1D）示：右侧椎动脉颅内段闭塞，右侧大脑后动脉起始段高度狭窄。头颈联合CTA（图1E）示右侧椎动脉颅内段中重度狭窄，右侧大脑后动脉起始段高度狭窄。主动脉弓造影（图1F）示相对纤细的右侧椎动脉及椎动脉颅内段明显狭窄。左侧椎动脉造影（图1G、H）示双侧AICA主干显影而远端分支血管显影不佳，同时椎-基底动脉存在多部位的血管狭窄。由于患者存在右侧椎动脉开口狭窄，未能完成造影检査。脑干听觉诱发电位提示中枢性损害。
入院生化检查仅见高密度脂蛋白（0.66mmol/L）、C反应蛋白（8.36mg/L）轻度异常。心电图、脑电图未见异常。按脑梗死常规治疗2周后出院，患者头晕、眼球震颤症状消失，听力、言语部分恢复，四肢活动好转，可自行坐立，在家属扶助情况下可行走。
讨论
小脑中脚主要由AICA供应，部分由与AICA终支吻合的SCA供应。由此可以认为MCP是上述两支血管供应的分水岭区，且这两类血管容易受到缺血性损伤。当椎-基底动脉闭塞或严重狭窄时，可出现代偿性的后交通动脉扩张及侧支循环开放，而桥臂位于分水岭区，血流代偿不足，故出现选择性的桥臂受累。Renard等认为双侧桥臂梗死的最可能机制为双侧AICA来自同一个主干动脉，由基底动脉粥样硬化或血栓形成堵塞双侧AICA起始部。在现有的文献报道中，双侧MCP梗死患者血管检查可显示：①一侧椎动脉完全闭塞和另外一侧椎动脉狭窄；②一侧椎动脉和基底动脉严重狭窄；③双侧椎动脉完全闭塞或狭窄；④一侧椎动脉完全闭塞和另外一侧椎动脉发育不全。报道1例因创伤性颈动脉夹层所致双侧MCP梗死，推测其机制可能是强有力的颈部旋转、过伸引起椎动脉内膜损伤和附壁血栓形成，最后导致椎动脉闭塞。因此，动脉粥样硬化所致椎-基底动脉系统严重狭窄或闭塞是双侧桥臂梗死的共同病理生理机制。另外，部分学者认为桥臂供血动脉均为终末血管，可视为脑干的分水岭区，当椎动脉和（或）基底动脉主干狭窄时，致远端小动脉供血不足，形成双侧桥臂梗死，故低灌注亦可能为其发病机制。
本例患者起病呈进展性，首发症状表现为前庭蜗神经功能障碍，随后出现小脑性共济失调，颅脑磁共振显示双侧桥臂对称性信号改变，诊断为双侧桥臂梗死明确。值得注意的是，该例患者仅表现为一侧椎动脉严重狭窄，而不伴有对侧椎动脉及基底动脉的严重狭窄或闭塞，这预示着一侧椎动脉严重狭窄成为双侧桥臂梗死形成的一种新的可能。此外，左椎动脉造影可显示由基底动脉发出的双侧AICA主干，因而用双侧AICA共干及动脉硬化或血栓形成堵塞双侧AICA开口难以解释该例的发病机制。仔细查看患者的血管造影检查，不难发现椎-基底动脉存在多处狭窄，包括左侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉起始部及基底动脉远端等；此外，基底动脉的脑桥分支血管未显影（图1）。这些均提示患者因动脉粥样硬化存在长期椎-基底动脉供血不足。因而，我们推测其可能的致病机制为：患者自身存在椎基底动脉血供不足，当一侧椎动脉发生突发严重狭窄时或闭塞时，引起双侧AICA和SCA供应的分水岭区低灌注，因此处侧支循环代偿不充分而易受到缺血损害，最终形成双侧桥臂对称性损害而未累及到脑干或小脑。桥臂梗死临床表现同AICA综合征，但以小脑性共济失调和眩晕最常见。诊断需要排除一些可能引起双侧桥臂对称病变的疾病，如散发性橄榄脑桥小脑萎缩、脑桥出血或梗死后的华勒变性等。但根据临床表现及磁共振图像上的其他特点，这些疾病与桥臂梗死鉴别比较容易。双侧桥臂急性梗死治疗同缺血性脑卒中，对侧支循环代偿不充分且存在适应证的患者可行支架成形术。
综上所述，临床上双侧对称性的小脑中脚梗死十分罕见，其发病机制仍不明确。综合对国外已发表的文献和本例报道进行讨论，笔者认为其可能致病机制为动脉粥样硬化和低灌注共同参与所致。临床上出现前庭-小脑功能缺损症状时，应及早行MRI及血管检查，及早治疗可能改善预后。
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