假性高钾血症病例分析
患者，男，79岁，腹痛、呕吐伴停止排便排气2d。就诊期间意识清醒，答问自如。自述既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认遗传史、过敏史及其他疾病史。
患病期间呕吐数次，呕吐物为胃内容物。CT显示小肠液气平面，考虑肠梗阻。保守治疗无效，欲行剖腹探查术。术前生化检查：K+4.1mmol/L。入室后：BP138/85mmHg，HR76次/分，ECG未见异常。麻醉诱导采用快速顺序诱导，依次静注盐酸戊乙奎醚o.01mg/kg、咪达唑仑2mg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。插管完毕后，行左侧桡动脉穿刺，直接法及穿透法均未完成置管，并于穿刺点形成血肿。
第2次穿刺置管顺利，连接动脉传感器及监护仪，用肝素盐水冲洗导管并校零，观察动脉波形稍圆钝，回抽阻力较大。调整桡动脉内套管位置后，波形有所改善，血压显示良好，但回抽阻力依然较高。随即手术开始。术中采用iSTAT便携式血气分析仪监测血气。
采集标本时，先用空针回抽10ml血液，再用被肝素冲洗过的2ml空针回抽标本1ml，注入血气片进行检测。首次检测显示K+7.6mmol/L，此时ECG及BP均无异常。立即复测，显示K+7.5mmol/L，ECG依然无变化。
给予5U胰岛素及25g高糖泵注，缓慢静脉推注葡萄糖酸钙1g。30min后第3次测K+6.9mmol/L，钙离子1.08mmol/L，此时ECG无任何异常，继续给予5U胰岛素及25g高糖泵注，缓慢静脉推注葡萄糖酸钙1g。30min后第4次测K+5.3mmol/L，钙离子1.14mmol/L，ECG无异常。剖腹探查结果为小肠扭转，不伴组织坏死，单纯复位固定后，手术结束，用时2h。
术毕，进行第五次血气分析，结果显示K+6.4mol/L，同时测量右臂动静脉血气显示K+分别为3.3、3.4mmol/L。ECG、BP无任何异常。停药拔管，观察10min后送回病房。
讨论
临床工作中假性高钾血症通常与6种因素相关：含钾液体或药物应用、采样前患者状态、样本放置时间、温度、化学干扰因素、力学干扰等因素。本例中，患者仅使用平衡盐溶液，无含钾液体干扰，术中也未使用可使血钾升高的药物。动脉穿刺置管实施于插管后，患者无紧张、握拳、颤栗等可潜在升高血钾的行为。患者自述无其他病史，排除患者患有可引起血细胞膜脆性增加的血液系统疾病。
使用iSTAT便携式血气机，全血样本从采集至测量时间间隔小于2min，排除在此期间溶血可能。此外，本例中也未见明显干扰血钾的化学因素。联想到样本采集时回抽阻力较大，考虑假性高钾血症由血细胞破碎溶血引起。
虽然有创监测显示波形良好，但回抽时过大的负压提示管腔并不完全通畅，存在狭窄和梗阻。此时继续回抽，在负压吸引下，血细胞挤过狭窄的管腔，出现细胞膜破裂，胞内钾离子释放，引起血钾增高。在急诊手术中，为减少测量耽误时间，通常采用全血作为测量样本，而不分离血清样本进行血钾测量。
研究证实，全血样本假性高钾血症发生率较血清样本高3.4%；急诊手术样本比普通病房样本更可能引起假性高钾血症。因此，在急诊全血样本收集和测量过程中，应尽量避免上述6种因素的干扰，同时应注意生化指标与生命体征相吻合。
本例首次报道连续发生的样本溶血，提示在未排除引起假性高钾血症的原因时，反复测量无助于验证检测结果是否准确。在无心电图和血流动力学改变的条件下发生的高钾血症，应考虑到监测错误的可能。必要时，可将样本送检验室进行血清学和溶血指数（HI，>60时提示可能溶血）监测，以确定是否存在假性高钾血症。本例中，同时检测不同肢体的血液样本，也有助于提示假性高钾血症。
