颅骨修补术后罕见并发症——假性缺氧性脑肿胀病例分析-2
2.讨论
PHBS的特征性临床表现为：（1）在择期手术术后较短时间（平均约2.5h）出现的意识障碍，甚至昏迷；（2）全面性癫痫发作；（3）循环紊乱症状；（4）突发脑干功能障碍；（5）CT及MRI示大脑半球缺氧肿胀表现。本例患者术后短时间内出现意识障碍及癫痫发作症状，复查头颅CT示脑水肿、肿胀严重，符合PHBS的诊断。患者手术麻醉采用的为常规药物麻醉，无药物不良反应，所以患者的病情变化与麻醉无相关性。
根据Monro-Kellie稳定原理，颅腔是一个由颅骨组成的密闭结构，体积相对恒定，由脑组织、血液、脑脊液共同构成，三者容量相对恒定，此三者在颅内维持着压力平衡。人体对颅内压的稳定具有调节能力，当一部分容量减少或增多时，可以通过增加或减少其他部分的容量维持一定的颅内压与脑灌注压。颅骨修补术后，颅腔容积发生改变，颅内压力亦发生改变，相应的就会引起三种成分的容积变化；其中以脑脊液为最容易改变的成分。当脑脊液持续引流，导致过度引流、低颅内压，并且静脉扩张、血液瘀滞，脑组织会发生类似于缺血缺氧性脑肿胀。
Sviri等报道了4例颅骨修补术病例，均在术后短时间内出现双侧瞳孔散大，CT检查示急性弥散性脑肿胀；4例患者术前均存在不同程度的皮瓣凹陷，术后负压引流出大量脑脊液，虽及时去除颅骨修补材料，但最终均死亡；因此作者建议应待患者清醒后再予以打开负压吸引装置引流。Lee等研究认为，负压引流出大量脑脊液后，自动调节受损，会导致再灌注损伤，造成弥漫性脑肿胀。
Honeybul等研究表明，在诸如癫痫发作等血压急剧升高的情况下，正常代偿性血管可能不再收缩，使血液瘀滞，进而导致脑肿胀。Nomura等通过对颅骨修补术后出现脑肿胀死亡的患者进行尸检显示，患者出现脑深静脉窦血栓形成；这是首次报道脑静脉血栓形成作为颅骨成形术后并发症；可能因PHBS持续加重后，则会演变成深静脉窦血栓导致死亡。
综合众多研究结论分析造成本例患者术后形成PHBS的机制如下：
（1）患者行开颅手术，虽放置了人工硬脑膜，但仍会不可避免的出现局部脑组织与周围组织相对严重的粘连，出现皮瓣凹陷综合征（sinking skin flap syndrome，SSFS）。颅骨修补术中，多处充分悬吊硬脑膜，脑室受牵拉变形，人为造成颅内压减低，从而继发脑肿胀；
（2）患者术中硬脑膜破裂后虽予以严密缝合，但仍会出现少量脑脊液外渗，术后保留负压吸引，会增加引流量，短时间内造成大量脑脊液流出，使大脑自我调节功能紊乱，造成再灌注损伤，使脑组织瘀血性肿胀；
（3）患者术后出现多次癫痫发作，会造成正常血管受损、脑组织缺氧，亦可使其形成不同程度脑水肿。通过对文献的复习发现，PHBS还会继发心脏血管功能紊乱，这种循环功能的异常是可逆的，当撤除负压吸引后，症状就会立即消失。其相关机制概括为：负压吸引导致的大量脑脊液丢失，会造成颅内压瞬时降低及悬吊缝合引起大脑受牵连严重，继而引起脑干受牵连，影响循环功能；引起三叉心脏反射（trigemino cardiac reflex，TCR），即在刺激三叉神经感觉分支时突然出现副交感神经性心律失常，包括血流动力学异常、呼吸暂停和胃运动亢进。
渗透疗法是治疗脑肿胀的主要方法，并且其也有预防作用。但应避免过度使用，因为其功效有限，如果过早使用可能会导致效果减退。高渗疗法对治疗脑肿胀的机制是通过产生血管内渗透梯度来减轻脑肿胀，反过来还有助于水的摄取，水进入脑血管进而改善大脑的顺应性。
甘露醇和高渗盐水是使用最广泛的两种高渗药物；Meta分析显示高渗盐水比甘露醇更适合于治疗ICP升高。高渗盐水的潜在优势包括扩大血管内容量、增加心脏收缩力和改善颅内顺应性。但目前多种给药方案和不同浓度的高渗盐水的使用，并没有强有力的数据可建议一个特定的方案比其他方案更好。并且高渗盐水会导致高氯代谢性酸中毒，容量过载、急性肾功能衰竭，还会导致心功能衰竭的发生率增加。所以临床并未将应用高渗盐水治疗作为首选方案，而是大多应用甘露醇来治疗脑肿胀；治疗的同时预防其肾前氮质血症、高钾血症、肾功能衰竭等不良反应的发生。
使用高渗疗法还须考虑患者停药后的水肿反弹。停药应在水肿高峰期后谨慎、逐步开始，并密切监测患者是否有反弹性水肿的迹象。本例患者出现脑肿胀后，及时采用适度脱水，补充胶体，维持平均动脉压在90～115mmHg，收缩压＜160mmHg；在脱水的同时维持患者颅内脑脊液动力学稳态；最终患者的脑肿胀缓解，意识恢复。国内外文献报道，术后出现大面积脑肿胀患者的病死率极高。但Lee等报道治疗的病例存活；将Lee等报道的与本例存活患者的治疗经过进行对比表明，早期予以甘露醇渗透性利尿、七叶皂苷钠消肿、抗癫痫药物等治疗有利于PHBS的恢复。
在手术时机的选择方面，Jeyaraj和Chibbaro等认为术后3个月行颅骨修补，对感染伤口需要延期至6个月，有助于逆转SSFS，减少脑组织萎缩，改善循环。因为SSFS为PHBS的危险因素，早期行颅骨修补有利于减轻PHBS的程度。本例患者的恢复可能与早期修补也存在一定的关系。若修补术中出现硬脑膜破损，必须予以水密缝合，保证颅腔的密闭性。术中不进行负压引流，避免脑脊液大量流失，并术后尽早拔除引流管。
Nomura等通过回顾性分析表明，致命性PHBS的发生并不仅是由脑脊液流失量这一个因素导致的，而脑脊液的流出速度很可能也是一个重要的影响因素。现在保定市第一中心医院进行颅骨修补术时，均将负压引流装置更换为抗反流引流袋，目前尚未再次出现PHBS病例。本研究将继续对此例患者进行跟踪随访，进一步观察治疗效果，评估患者的预后。由于PHBS为颅骨修补术后罕见的并发症，作大样本临床分析困难；本研究对1例颅骨修补术后并发PHBS患者的临床资料分析，可为研究预防与治疗PHBS提供可靠的依据。
来源：任祎,佟建洲,张磊,孙文栋,张向前.颅骨修补术后罕见并发症——假性缺氧性脑肿胀1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):697-699+703.
