一例侵袭性气管支气管曲霉病合并肺曲霉病病例分析
病例资料
患者女，78岁。因“咯血14 h”于2013年6月7日入院。
既往有“胃癌”胃大部手术切除史15年。平时喜欢吃霉豆腐。
体格检查：体温37．4℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压167/78 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，呼吸平稳，唇无发绀，牙龈、咽喉壁未见出血，锁骨浅表淋巴结未见肿大，气管居中，心律齐，左下肺闻及少许湿哕音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。
辅助检查：胸部CT：考虑右结核">肺结核空洞，继发空洞内曲菌球可能，右肺中叶、左上肺舌段散在感染、纤维化灶。
诊断：“咯血待查肺结核?肺曲菌病?”
入院给予止血，头孢哌酮/舒巴坦(舒普深，3．0 g，静脉滴注，1次/12 h)+莫西沙星(拜复乐，0．4 g，静脉滴注，1次/d)抗感染治疗，咯血好转。
行支气管镜：气管镜见右下肺背段异物(图1a)。支气管肺泡灌洗液未见肿瘤细胞，“右下肺背段”穿刺活检诊断：曲霉病。患者半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)和l，3-β-D葡聚糖检测(G试验)均为阴性，其中结核ϒ-干扰素释放试验阴性，再次气管镜下清除部分异物(图lb)。
治疗：给予伊曲康唑静脉滴注(1次/12 h)抗真菌治疗，1 d后改为伊曲康唑(0．2 g，静脉滴注，1次/d)继续治疗，14 d后出院改口服伊曲康唑序贯治疗。1个月后门诊随访，无咳嗽，无咯血，胸部CT结合临床提示肺曲霉病，右下肺背段结节影，两肺散在感染、纤维化灶。
讨论
侵袭性气管支气管曲菌病(ITBA)临床表现呈多样化，由于病变部位主要侵犯气管及支气管树，几乎所有患者均有咳嗽、咳痰等表现，部分患者合并咯血及发热，症状缺乏特异性，有时临床表现严重而胸部影像学表现轻微，很难早期获得病原学依据，与肺结核等较难区分，首诊误诊率高。
近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂的大量应用、器官移植和肿瘤放、化疗的广泛开展及艾滋病的流行造成侵袭性肺曲霉菌病的危险因素增加。
慢性阻塞性肺病患者气道黏膜和黏膜纤毛运动功能广泛受损，清除功能下降，曲霉菌易侵入气道壁内。该例患者为老年人，咯血起病，开始与肺部感染及肺结核混淆，早期行支气管镜检查，由于获得肺部病原学较早，治疗比较及时，及时进行支气管镜检查对ITBA诊断意义重大。
支气管镜下活检后组织病理检查是确诊该病最直接有效的方法，检查能直观地观察气道病变，同时能活检及毛刷，行支气管肺泡灌洗获取组织及分泌物样本。
ITBA在支气管镜下可以有多种表现，部分表现可有一定的特异性，如气管、两侧支气管黏膜表面大量白苔、黄绿色苔附着，苔状物与气管表面紧贴，不易剥脱，气管表面高低不平，黏膜充血，水肿；管腔内见大量伪膜阻塞，病变以气管、主支气管严重，镜下观有时与支气管内膜结核相当；有的气管镜检查发现新生的肉芽肿样组织阻塞支气管腔，外观呈菜花样、息肉状或胶冻状。
该例患者气管、两侧支气管黏膜表面黄色苔附着，苔状物与气管表面紧贴，苔状物易碎但又不易剥脱，有引起出血的可能。G试验检测真菌细胞壁成分有助于鉴别真菌感染，但临床符合率<40．0％，该患者GM试验和G试验均为阴性。
霉腐、发酵食物中可有多种曲菌，该例患者的发病可能与平时喜欢吃霉豆腐有关，因此ITBA患者、老年人、免疫力低下者不宜食用霉变、腌制食品。该患者诊断早，抗真菌治疗及时，治疗效果好，预后好。侵袭性真菌感染患者的预后如何，取决于早期诊断及正确抗真菌药物应用是否及时，早期诊断及全身综合治疗可望部分提高预后。
