溴鼠灵致儿童脑出血病例分析
患儿男性，8岁。因突发性意识丧失4小时，于2019年3月2日急诊入院。患儿45天前因误服溴鼠灵先后在我院和外院接受维生素K1（20mg/d肌肉注射）和补液治疗，病情好转出院后继续以维持剂量维生素K1（10mg/d）肌肉注射并定期复查凝血功能，本次因突发性意识障碍而急诊入院。
体格检查：血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），昏迷状态，疼痛刺激可睁眼、无发声；双侧瞳孔散大、固定，左侧瞳孔直径5mm、右侧6mm，对光反射消失；四肢肌张力正常，疼痛刺激时肢体稍屈曲，双侧Babinski征阴性，颈项强直。
入院当日头部CT检查显示，右侧额颞顶叶硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构明显向左偏移（图1a）。临床诊断：右侧额颞顶叶急性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；脑疝；溴鼠灵中毒。拟行开颅血肿清除术与去骨瓣减压术，由于凝血功能严重异常（表1），故于手术前静脉滴注维生素K1（10mg）以对抗溴鼠灵的抗凝血作用，然后急诊行右侧额颞顶叶硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压术。
术中可见硬脑膜蓝染，硬膜下张力较高，切开硬脑膜，清除硬膜下血肿约100ml，因上矢状窦旁蛛网膜颗粒出血凶猛，止血困难，采取流体明胶和明胶海绵压迫止血；颅内压较高，脑搏动较差，去骨瓣减压；术中出血约300ml，静脉滴注浓缩红细胞2U、冷沉淀240IU和血浆200ml。
术后即刻患儿左侧瞳孔直径2mm、右侧3mm，双眼无对光反射，转入神经重症监护病房，并即刻复查凝血功能，各项指标明显改善（表1），继续予维生素K110mg肌肉注射；术后10小时复查CT显示颅内血肿清除、减压效果满意（图1b）；术后10小时凝血功能各项指标恶化（表1），加用维生素K1（10mg）；术后1天（3月4日）凝血功能指标继续恶化（表1），血红蛋白54g/L（110~160g/L），维生素K1剂量增至20mg/d肌肉注射，同时静脉滴注凝血酶原复合物300IU，以及浓缩红细胞2U、血浆250ml。术后对患儿实施凝血功能动态监测，并根据凝血功能指标的变化调整药物剂量，连续治疗15天后病情稳定，各项指标不断改善（表1）；住院24天康复出院。出院后6个月随访，患儿意识清楚，语言流利，对答正确，生活基本自理，遗留左侧肢体运动功能障碍。
图1手术前后头部CT检查所见。1a术前横断面CT显示，右侧额颞顶叶硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血（箭头所示），中线结构明显向左偏移；1b术后横断面CT显示，颅内血肿清除和减压效果满意
表1患儿手术前后凝血功能试验结果
讨论
溴鼠灵是第2代长效抗凝血灭鼠药，其抗凝血作用为华法林的100倍，目前在国内广泛应用。误服溴鼠灵的患者可发生急性凝血功能障碍，部分及时就医或服药剂量较小的患者，入院时凝血功能试验可能暂时处于正常参考值范围或部分指标正常，极易误导临床救治，应予以重视。误服溴鼠灵后产生的典型中毒症状为胃肠道症状和出血症状，胃肠道症状最先出现，表现为恶心、呕吐、腹痛等，出血症状略晚一些，以血尿、鼻衄、齿龈出血、皮下出血等广泛性出血为主，严重者可表现有咯血、呕血、便血和重要脏器出血，最终死于出血性休克。
本文患儿于入院前45天误服溴鼠灵，先后在我院和外院接受维生素K1和对症支持治疗，以对抗溴鼠灵产生的抗凝血作用，出院后继续以维持剂量的维生素K1（10mg/d）肌肉注射，并定期复查凝血功能。然而，由于患儿家长在其出院后未严格遵医嘱用药，致使其余毒未净，最终因严重凝血功能障碍而诱发脑出血。
溴鼠灵中毒的药物作用机制，是拮抗肝脏对维生素K1的利用，抑制维生素K相关凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的生成、减少凝血酶原合成、延长凝血时间；与此同时，其代谢产物还可直接损伤毛细血管，增加毛细血管通透性和脆性，从而加重出血症状。维生素K1是溴鼠灵中毒的特效拮抗药，对中毒较深的患者需采取超剂量（100~250mg/d）、足疗程（3个月）维生素K1治疗原则，以维持机体凝血功能。
临床上对于自发性出血病例应详细询问病史，明确或排除溴鼠灵中毒所致出血的可能；一经确诊，应及时静脉滴注或肌肉注射维生素K110~40mg/d，并根据凝血功能监测变化调整剂量，确保治疗药物安全有效。
总之，维生素K1治疗儿童抗凝血灭鼠药中毒有效，需根据患儿血清毒物检测和凝血功能试验进行个体化治疗，维生素K1疗程至少维持2~3个月。
