腰椎退变诊治病例分析
【一般资料】
患者男，72岁
【主诉】
反复腰痛不适10余年,加重1周
【现病史】
患者10余年前因长期弯腰劳动后突感腰部疼痛不适,以左侧腰部及臀部疼痛明显,臀部按压疼痛明显,无畏寒发热。1周前患者再次腰部疼痛不适症状加重,行走稍受限,并伴有左侧坐骨神经痛,时有下肢不适疼痛症状,无恶心、呕吐等症状,今为求进一步诊疗,遂来我院就诊,门诊拟“腰椎退变”收治入院。入院症见:患者神清,精神可,左侧腰部及坐骨神经压痛明显,无头痛头晕,无恶心呕吐,无心慌气短等不适症状,饮食可,夜寐欠佳,二便调体重无改变。
【既往史】
既往有腰椎退变,坐骨神经痛。无手术及外伤史,否认传染病史,否认药物食物及花粉过敏史。个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。家族史：否认有家族性疾病及遗传病史
【查体】
T368P67次/分R18次/分BP:115/69mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动**,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见肝脏,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无齲齿,牙龈无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性哪音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心律次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿**及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性。专科情况查体:T:368℃P:67次/分R:18次/分BP15/69mmHg神志清楚,颈静脉无怒张,胸廓无畸,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内0.5cm,心界无扩大,心律:67次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝肋下缘未触及肿大,质软,无触痛,移动性浊音未叩出,肠鸣音活跃,双下肢无水肿,腰腿部有明显压痛感。生理反射存在,病理性反射未引出。
【辅助检查】
心电图示:1.窦性心律:2左前分支传导阻滞
【初步诊断】
1.腰椎退变2.坐骨神经痛
【鉴别诊断】
1腰椎结合或肿瘤:腰椎骨、关节结合和肿瘤均是腰痛的重要原因,此两种病后果很严重,不容延误,故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片,必要时做核素骨显像,以协助诊。2.神经根及马尾肿瘤:神经根硝膜瘤与椎间盘侧后方突出,马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢,成进行性损害,通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发疾病
【诊疗经过】
1.按内科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,测血压qd,留陪一人。2.入院后积极完善相关检查:(三大常规、高血压三项、粉丝三项、心电图等相关检查。)辅助检查:C反应蛋白:1.01mg/L,RF:6.7IU/ml,抗o:57IU/ml;大生化全套示:总胆红素11.0umol/L,直接胆红素:2.0umol/L;间接胆红素:9.0umol/L,总蛋白:66.6g/L;白蛋白:41.0g/L丙氨酸氨基转移酶:12U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:15U/L:肌酸激酶:50U/L,葡萄糖6.00mmol/L,尿酸:36Umol/L,肌酐:77umol/L,尿素:5.90mmol/L,钾:420mmol/L钙:2.24mmol/L,甘油三酯:1.65<mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:3.00mmol/L,超敏C反应蛋白:1.15mg/L,氨基肽酶:67U/L;自身及免疫抗体未见异常。3.给予物理康复理疗及预防骨质疏松等综合治疗。
【临床诊断】
1腰椎退变2坐骨神经痛
【病例分析】
本例患者因反复腰疼不适10余年加重1周而入院，行走稍受限，DR示腰椎退变，腰腿部压痛明显，考虑坐骨神经痛，临床应与腰椎肿瘤，神经根及马尾肿瘤相鉴别。入院给予中医中药，牵引，推拿，针灸等康复治疗。经治症状明显好转，予以出院，出院注意加强功能锻炼，避免负重劳累，不适随诊。
病例来源：爱爱医
