重症口底多间隙感染合并颈-纵隔感染病例分析-1
口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎（cellulitis of the floor of the mouth）是指感染同时累及双侧颌下、舌下及颏下间隙，因其起病急，发展迅速，可导致呼吸道梗阻，脓毒症，纵膈脓肿等严重并发症，死亡率高，被认为是颌面部最严重且治疗最困难的感染之一。重症的口底多间隙感染是以厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的混合感染，称腐败坏死性蜂窝织炎，又称路德维希咽峡（ludwig angina）。我院近期收治了重症口底多间隙感染伴颈-纵膈脓肿的感染患者一例，现进行报道并讨论如下。
1.病例资料
患者，男，33岁，因“右下后牙区反复肿痛半年，双侧颌下区肿胀逐渐加重5天”入院。半年来患者有右下后牙区反复肿痛病史，抗炎治疗后好转。5天前患者再次出现右下后牙区肿痛伴右侧颌下区轻微肿胀，未行特殊处理。次日患者发现右侧颌下区肿胀未见明显好转，遂于外院就诊，医生给予患者“头孢唑林钠，地塞米松”输液治疗，下颌部微波治疗三天，肿胀加重，伴明显张口受限。患者来院就诊，我科以“口底多间隙感染”收治入院。
既往否认糖尿病、高血压等系统性疾病史。查体：患者神清，平卧时呼吸稍困难。双侧颌下、颏下区及颈上部明显肿胀，皮温稍高，触诊局部板状硬，有压痛，无明显波动感，轻度凹陷性水肿；张口度约一横指，口内C8D8牙冠部分萌出，C8牙龈周围红肿，双侧口底肿胀，舌体抬高，双舌下肉阜未见明显脓性分泌物。诊断：①口底多间隙感染；②C8D8阻生齿。
入院时查体T：36.7℃；P：128次/min；R：22次/min；BP：97/57mmHg。血常规示：WBC13.53×109/L，RBC4.28×1012/L，中性粒细胞百分比88.4%，淋巴细胞百分比3.6%。C反应蛋白＞90mg/L，降钙素原1.24ng/mL，白蛋白：36g/L，血糖：8.0mmol/L。急查CT提示：①鼻咽、口咽后方软组织、下颌区、颈前区及前上纵隔软组织广泛肿胀，散在积气，咽腔变窄；②右肺上叶及中叶散在炎症伴支气管轻度扩张。③左肺下叶散在少许纤维条索。
图1 入院时CT
入院时急诊行气管切开术，术中于颈深筋膜下见脓液流出，呈灰白色，闻及明显恶臭感；随即行颏下区脓肿广泛切开引流，放置引流管至双侧下颌骨内侧。给予“稀释双氧水、稀释碘伏+大量生理盐水”冲洗，bid；术后给予“头孢西丁、奥硝唑、氢化泼尼松”等抗炎消肿及全身营养支持治疗。
脓肿切开引流术后第三天，患者双侧颌下区及颈部肿胀未见明显好转，查体T：38.2℃；P：97次/min；R：18次/min；BP：90/55mmHg。查血：WBC18.37×109/L，RBC4.32×1012/L，中性粒细胞百分比88.4%，淋巴细胞百分比3.6%；C反应蛋白195mg/L，降钙素原0.18ng/mL，白蛋白：24g/L，复查CT示：①鼻咽、口咽后方软组织、咽旁间隙、下颌下、颏下区、颈前区及前上纵膈软组织广泛肿胀，伴内散在积气，咽腔变窄，较2017-11-25前片积气减少；②双肺散在炎症，双肺下叶少许不张并纤维条索灶，对比前片2017-11-23CT双肺炎症增多；③上纵膈脂肪间隙模糊，其内散在积气和积液，纵膈内多发软组织密度增多影，对比前片为新发。根据CT提示再次行脓腔扩创，重置持续负压引流装置于双侧翼下颌间隙内达乙状切迹水平，右侧经颈前间隙至气管旁右侧引出，左侧用手指从颈部胸锁乳突肌前缘钝性分离，经气管下前方试探入胸骨柄下约2.0 cm；增加舌下间隙引流装置，清除颈前区及气管旁少许坏死筋膜组织，继续给予冲洗。
图2 住院期间CT
图3 出院前CT
颏下区伤口分泌物细菌培养回示：凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌复合群、阴沟肠杆菌；气管导管处分泌物：咽峡炎链球菌、阴沟肠杆菌。根据药敏试验（氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦、头孢西丁等耐药；头孢他啶中介）调整抗生素用药。住院期间给予患者感染科、胸外科、呼吸内科及临床营养科等多学科会诊，全身营养支持、抗休克治疗。
经过27天治疗，患者病情稳定，出院时颌下区、颈前区肿胀消失，复查CT提示颌颈部及肺部感染好转，纵隔形成包裹性脓肿，顺利拔除气管导管，转于下级医院继续抗炎治疗。
