经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中突发气道压增高危象...
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中突发气道压增高危象病例报告
经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA）具有微创、美容效果好的优势。但该手术受限于术者的操作熟练程度，术中可能出现气道压增高危象等特殊并发症，须及时处理。遵义医科大学附属医院收治1例ETOVA术中突发气道压增高危象病人。报告如下。
1.病历简介
病人女性，32岁。因“发现颈前区肿块2周”于2019-11-25入院，查体：双侧颈前区各扪及一肿块，右侧约4.0cm×3.0cm，左侧约2.0cm×1.5cm，质韧、无压痛、活动度佳、可随吞咽动作上下活动，无明显气管压迫。甲状腺彩超可见甲状腺双叶混合回声结节，右叶约39mm×28mm，左叶约21mm×13mm。病人自述既往有“过敏性鼻炎”病史。术前诊断：双侧颈部包块，怀疑为甲状腺腺瘤。
于2019-11-28在全身麻醉下行经口腔前庭入路腔镜下右侧甲状腺部分/次全切除+左侧甲状腺肿块切除术。病人取仰卧垫肩、颈部轻度过伸位，常规消毒铺巾后并逐层顿性游离暴露术区。持续注入压力6mmHg（1mmHg=0.133kPa）CO2，建立腔镜操作腔隙，腔镜下操作25min，剥离甲状腺时气道压力升至30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气末二氧化碳（PETCO2）升至45mmHg，此时其余生命体征无明显变化。经过加深麻醉、加快呼吸频率、更换钠石灰；将CO2充气压力从6mmHg降低至4mmHg等处理后未见好转。
PETCO2持续升至65mmHg，气道压力升至55cmH2O，血氧饱和度（SPO2）降至72%，手控挤压呼吸囊不能通气，呈“铁肺”手感，初判病人出现严重的机械通气和人工通气障碍——气道压危象。期间HR波动在75～95次/min，BP波动在88～104/50～68mmHg之间，听诊双肺呼气音清，右肺呼吸音较左肺减低，未闻及痰鸣音。
急查动脉血气分析示：pH7.299，血氧分压（PaO2）86mmHg，PaCO250mmHg。随即要求手术医师停止手术操作及气体注入，麻醉医生采用纤支镜确定导管位置深度无异常、气道通畅，并再次予以吸痰清理气道；全身未见红斑、皮丘、荨麻疹等。给予沙丁胺醇气雾剂2mL气道吸入、甲强龙100mg静脉滴注及前列地尔2μg静脉泵注。
经上述处理后严密观察30min，病人气道压力下降至29cmH2O，PETCO2逐渐下降至40mmHg，SPO2上升至100%，复查血气分析示：PH7.325，PaO2371mmHg，PaCO241mmHg。生命体征平稳，继续手术。术中输液量2200mL，尿量800mL，出血量50mL。手术方式：经口腔前庭入路腔镜下右侧甲状腺近全切除+左侧甲状腺肿块切除+右侧喉返神经探查保护术+右侧甲状旁腺探查保护术（图1～4）。
30min后病人完全苏醒，拔除气管导管。术后随访病人生命体征平稳，无咳嗽，无声音嘶哑，无饮水呛咳及吞咽困难等，3d后顺利出院。
2.讨论
ETOVA是国内前沿的微创手术方式，由于甲状腺紧邻气管且需要依靠CO2建立工作通道，因此，在实际手术中可能潜在诸多风险。本例中术者在剥离甲状腺时突发气道压和PETCO2异常增高，SPO2下降，手控挤压呼吸囊呈“铁肺”手感，为气道压危象状态。起初疑为麻醉过浅、手术气腔对气管压迫所致，经对症处理后未见好转并进一步加重。病人术前无呼吸系统疾病病史，入手术室后双肺听诊呼吸音清，SPO2100%，术中除呼吸系统突发情况外，其余生命体征平稳，且病人全身皮肤无红斑、皮丘及荨麻疹，基于病人既往有“过敏性鼻炎”病史须高度警惕病人为过敏体质，治疗中经专家组讨论认为本例与过敏性反应的诊断不相符。
围手术期支气管痉挛主要表现为听诊呼吸音减弱乃至消失或哮鸣音、气道阻力突然升高、SpO2持续下降及CO2蓄积，容易误诊为导管位置不当或导管堵塞等。术中引起气道压及PETCO2变化的常见原因有呼吸系统疾病、导管位置不当或导管堵塞、浅麻醉下进行手术操作、手术建立气腔、过敏反应及手术操作刺激迷走神经等。
其发生机制：甲状腺紧邻气管，接受交感神经和副交感神经双重支配，术中剥离甲状腺时牵拉喉返神经，可刺激迷走神经节前神经元释放兴奋性递质乙酰胆碱作用于气道平滑肌M3受体，从而诱发支气管收缩。本例病人给予沙丁胺醇气雾剂、甲强龙等处理后，气道压和PETCO2才逐渐下降，并逐渐恢复正常，因此，最终考虑为不典型支气管痉挛。其原因为术者在剥离甲状腺时刺激迷走神经，诱发了严重支气管痉挛。经口腔前庭入路手术视角的方向与传统入路不同，其难度主要在于喉返神经和甲状腺上极的处理。
ETOVA术后神经损伤较为常见，术中应用神经监测技术可有效减少神经损伤。但本例因手术操作剥离甲状腺刺激迷走神经而诱发支气管痉挛的情况罕见。
综上所述，本例在经口腔前庭入路甲状腺微创手术中，手术操作剥离甲状腺时出现气道压异常增高的危象，可能为刺激迷走神经而诱发严重的支气管痉挛所致，临床罕见。本例警示：（1）术者对于新技术的应用须合理、规范。（2）术者须对围手术期“支气管痉挛”具有快速识别及诊断的能力，并能给予及时有效的处理。
