经前外侧腹膜后入路手术切除腰椎管巨大哑铃型肿瘤...-2
2.讨论
椎管哑铃型肿瘤多为神经鞘瘤。腰骶部哑铃型肿瘤相对比较少见。目前，手术切除仍是治疗椎管内哑铃型肿瘤的首选方法。随着显微外科技术的进步，根据哑铃型肿瘤的部位及生长方式，采用适当的手术入路，多学科联合，一期手术切除肿瘤，可取得良好效果。
目前，腰椎管哑铃型巨大肿瘤最常见的手术入路有经背侧手术、前方腹内入路、前外侧腹膜后入路。经背侧手术，最常使用，包括后正中和旁正中入路。后正中入路，沿棘突、椎板分离椎旁肌，避免椎旁肌横行切开，椎板或半椎板切除更便于神经减压、脊髓与椎管内肿瘤的分离。单纯椎管内肿瘤一般采用此入路，但对于椎管内外沟通性肿瘤，如要到达椎管前外侧，需要更长的切口、更多的肌肉牵拉以及椎管结构的破坏，从而影响脊柱的稳定性。前方腹内入路，推移腹内脏器和分离肠管，可较好达到腰骶部，但只能切除椎管外肿瘤，无法进入椎管内；而且术后可能出现肠粘连、肠梗阻等并发症，因此较少采用。前外侧腹膜后入路，易于利用肌肉的解剖间隙，较易达到腰骶部，适用于椎管旁肿瘤的切除。
针对本文病例，如果采用后正中入路，为充分显露腰3/4肿瘤，切口可能涉及4~5个节段，需咬除棘突及同侧的椎弓和横突，损伤较大；肿瘤的椎管外部分较大，需长时间向一侧牵拉椎旁肌肉，容易造成肌肉坏死；此入路方式只能分块切除肿瘤，其椎间孔内“哑铃”的连接部分难以直视下处理，切除只能采取拉拽的方式，有损伤脊髓或外周神经的可能。若采用旁正中入路，仅可切除椎管外肿瘤较方便，椎管内部分由于角度问题无法切除，需要结合后正中入路切除椎管内部分，增大手术创伤。对于前外侧腹膜后入路，切除椎管外部分较容易，术前无法明确的是，从侧方进入椎管是否可以完全暴露椎管内肿瘤，切除肿瘤的空间及可操作视野是否充分。但本文病例手术表明，对于腰椎管巨大哑铃型肿瘤从侧方进入椎管完全可以获得充分的操作视野。
从解剖学的角度看，前外侧腹膜后入路符合本文病例肿瘤的生长特性，沿肿瘤的长径切除肿瘤，使得切除过程中肿瘤的每一个部分都处于操作视野内，使附着或伴行的神经得到了充分的保护。经前外侧腹膜后入路切除腰椎巨大哑铃型肿瘤，切口较小，约15 cm，仅切除部分椎弓根及横突，不影响脊柱的稳定性。符合“生理允许，解剖可达，技术可能，利大于弊”的外科手术原则，以最小创伤一期完成椎管内外沟通性肿瘤的切除。
哑铃型肿瘤在生长过程中，可侵蚀破坏相邻椎板、椎体，术中可能需要咬除椎板或小关节，不同程度影响脊柱的稳定性。术中脊柱稳定性重建十分重要，对病人术后生活质量影响重大，尤其对生长发育期的青少年，更易造成术后脊柱畸形及椎体滑脱，引起脊髓神经根症状。有研究表明，一侧腰椎小关节突切除范围超过50%时，就会影响腰椎的稳定性。对于椎管内外沟通性肿瘤，一期手术切除肿瘤的同时行脊柱内固定术，是维持脊柱稳定性的关键。本文病例经前外侧入路仅切除腰3/4椎弓根及横突，术后对脊柱的稳定性影响较小且一期手术完成椎管内外肿瘤的完全切除，可作为后期腰椎哑铃型肿瘤手术治疗的参考。
综上所述，采用前外侧腹膜后入路切除椎管外部分较大且偏前的腰椎巨大哑铃型肿瘤，切口小，术野显露完全，可在直视下切除椎管内外肿瘤；仅切除部分椎弓根及横突，对脊柱的稳定性影响相对较小；可达到一期手术肿瘤完全切除。
