病例分析：“一波三折”的急性心梗-1
随着循证医学证据的积累，一些疑难心血管疾病的诊疗越来越明确。如今的我们站在巨人的肩膀上继续前行，温故知新。 自本周开始，由北京医院心血管内科医师执笔的新栏目——温故知“心”上线，以笔者所遇、所思为引，为大家提供病例和临床前沿相关知识，希望能助您一臂之力，温故而知“心”。
65岁男性，2周内反复发生心肌梗死">急性心肌梗死，在规范冠心病二级预防治疗的情况下发生支架内血栓，其原因似乎并不简单。脱离心内科的专科视野，从冠脉之外分析原因，背后的答案最终水落石出……
一波三折的急性心梗
65岁男性因“急性胸痛”被紧急送往心脏急诊中心，经过病史询问医生发现该患者平常生活方式健康，除高血压病史外无其他合并症，且单用氯沙坦治疗血压控制良好。经过心电图、心肌酶等常规检查后，医生很快确立了急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断。
按照治疗流程，患者接受了双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）及其他药物，同时被紧急送往导管室进行冠脉造影检查。造影结果显示，右冠状动脉（RCA）中段近乎完全闭塞（见图1a）。患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在罪犯血管处置入支架。术后患者恢复良好，于第四天顺利出院。
图1 （a）右冠中段中度狭窄近乎闭塞；（b）支架置入后右冠通畅
出院后第5天，患者在规律服用药物的情况下，因胸痛复发再次就诊。相关检查结果与数天前如出一辙，患者再次因下壁STEMI接受冠脉造影检查。造影结果比数天前更加严重：右冠支架置入处完全闭塞，在支架内以及后降支、左室后支均发现大量血栓（见图2）。对上述血栓进行抽吸后，医生又在原支架前后各置入一枚支架（与原支架稍重叠），并强化了双联抗血小板治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷→阿司匹林+替格瑞洛），患者再一次好转出院。
图2 （c和d）第二次造影可见支架内血栓导致的右冠闭塞
然而，故事并未到此结束。距离第二次发病仅4天时间，患者再次入院，诊断依然是下壁STEMI。复查造影结果可见，在右冠开口处出现血栓，导致右冠完全闭塞（见图3b）。第3次PCI并不顺利，多次尝试球囊扩张后依然没有前向血流（见图3c和d）。
图3 （a）第2次PCI术后右冠通畅；（b）右冠近段血栓导致血管完全闭塞；（c和d）第3次PCI术未能恢复右冠血流
