膝关节置换术中应用鸡尾酒疗法罗哌卡因中毒分析
患者，女，76岁，74kg，因“左膝关节痛”入院，诊断为左膝骨性关节炎，拟在椎管内麻醉下行左侧人工膝关节置换术。术前检查示：ECG示心房纤颤，心室率99次/分；心脏彩超示EF55%，主动脉钙化伴少量反流（退行性心瓣膜病），二尖瓣中等量反流，三尖瓣少量反流，心房纤颤，左室舒张功能降低，整体收缩功能正常；下肢血管彩超检查正常。
术前实验室检查：RBC4.68×1012/L，Hb140g/L，K+4.48mmol/L，Na+ 142.7mmol/L，Ca2+ 1.16mmol/L。既往有心房纤颤病史8年，平素服用“通脉养心丸”，病情控制可，其他器官功能尚好。患者入室后，ECG示各导联P波消失，代之以f波，HR92次/分，SpO2 97%，局麻后行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，BP136/79mm Hg。
麻醉前按7ml/kg滴注6%羟乙基淀粉130/0.4预扩容，麻醉采用L2~3间隙穿刺，穿刺过程中进入硬膜外隙后手感明显且推注无菌生理盐水无阻力，置入蛛网膜下腔的穿刺针拔出针芯后有明显脑脊液流出。注入盐酸罗哌卡因10mg，后向头侧置入硬膜外导管3 cm，置管顺利无神经刺激症状。患者取平卧位后BP下降不明显，测麻醉平面到T10，注射咪达唑仑2mg，手术开始时患者处于浅睡眠状态，整个手术操作过程中患者生命体征平稳，BP波动范围为120~135/65~75mm Hg，HR 波动范围为80~95次/分，SpO2 100%。
待外科医师膝关节局部注射“鸡尾酒”（罗哌卡因100 mg+ 复方倍他米松1 ml+肾上腺素5滴+生理盐水30ml）后冲洗结束准备缝合时（注射后5min），发现患者烦躁不安、呼之不应，伴随口唇抽搐、双眼上翻，此时BP112/65 mm Hg，HR145次/分，SpO2 100%。立即停止外科操作，静脉推注咪达唑仑4mg，同时加大氧流量，面罩给氧辅助呼吸。2min后患者停止惊厥，5min后HR恢复到正常水平，15min后能叫醒配合说出自己名字，此时抽取动脉血，行血气分析结果示：pH7.33，PaO284mm Hg，PaCO246 mm Hg，K+ 4.3 mmol/L，Na+ 142mmol/L，Ca2+ 1.2 mmol/L。30 min 后手术结束转移至PACU 时患者已经完全清醒，自述无任何不良反应，不能回忆术中经过，随访无异常。
讨论
本院全膝关节置换围术期的术后镇痛常以局麻药为主，联合激素、肾上腺素等其他药物关节腔周围注射，又称“鸡尾酒”疗法。本例患者在行“鸡尾酒”疗法后出现了明显惊厥等症状，此时患者仍在使用电动止血带，且手术前后的实验室检查均表明该患者不存在电解质紊乱情况。推测这可能与局部注射的“鸡尾酒”渗入骨髓腔，通过骨髓腔内的静脉网吸收并快速转入体循环中；本例患者关节腔内注射的肾上腺素浓度大约为3μg/ml（<1∶20万），含量较少；患者局麻药中毒反应症状典型，且咪达唑仑治疗有效，因此排除肾上腺素引起的惊厥反应，考虑为局麻药中毒。局麻药中毒是由于血液中局麻药浓度升高引起，主要包括中枢神经系统毒性反应和心血管系统毒性反应。
中枢神经系统比心血管系统更敏感，因此引起中枢神经系统毒性反应的局麻药剂量和血药浓度通常低于引起循环系统衰竭的剂量和浓度。局麻药引起的中枢神经系统毒性的首要表现为中枢神经系统的兴奋，包括：初期出现的头晕、口唇麻木，逐渐出现的耳鸣、视物模糊等视觉和听觉的异常，进而发展为寒战、肌肉抽搐，最终出现惊厥状态。如果进入血液的局麻药剂量过大，将在中枢神经系统兴奋后迅速发展为昏迷、呼吸抑制。局麻药引起的心血管毒性主要表现为对心脏及外周血管的直接效应，包括：延长心脏不同部位的传导时间、抑制窦房结起搏点的活性以及引发窦性心动过缓甚至窦性停搏。
通过本病例，应吸取以下教训：（1）术前应对患者进行全面评估，明确患者是否存在电解质紊乱、肝肾功能异常、严重的心脑血管疾病以及癫痫等。（2）使用局麻药时选择合适的剂量，针对老年患者需结合其具体情况酌情减量，严禁超过极限剂量。（3）注药过程中应反复抽吸，防止局麻药直接入血。（4）对于可能发生局麻药中毒的高风险患者，可预先给予一定剂量的苯二氮类药物。（5）术中严密监测患者的生命指征和精神状态。（6）一旦出现局麻药中毒反应，应立即停止使用局麻药并判断患者状态，建立有效的呼吸道支持，充分供氧，并提供抗惊厥治疗，如仍未控制可行气管插管，建立有效的人工气道。
总之，局麻药中毒严重威胁患者的生命安全，不管以任何方式使用局麻药都需提高警惕，必要时采取相应的预防措施，谨防局麻药中毒。一旦出现，需立即做出正确判断，积极处理，方可转危为安。
