2型糖尿病患者种植体挤压下颌神经管致下唇麻木病例...-3
2.讨论
本例患者患有2型糖尿病，是导致种植牙后续一系列问题的重要因素之一。当代社会2型糖尿病的患病率呈上升趋势，中老年人是主要患病人群。Farzad等曾报告对25例糖尿病患者的136枚种植体进行临床观察，愈合3~6个月后修复即刻和修复后1年的成功率分别为96.3%和94.1%。Javed等对糖尿病患者种植进行系统性回顾指出，在血糖控制良好的前提下，非糖尿病患者较糖尿病患者种植成功率高2%~10%，结果与年龄和性别无关。
Oates等研究了HbA1c与种植体成功率的关系，结果显示HbA1c≥8.1%的患者种植所需要的愈合时间更长，认为HbA1c控制在8%以下种植较为安全。Kopman等在大鼠模型的实验结果表明，糖尿病可抑制种植体的骨结合，理想的血糖水平对提高成骨细胞功能有促进作用。虽然本例患者有服药控制血糖，且术前检查空腹血糖6.7mmol/L在正常范围内，但糖尿病患者种植牙仍存在风险和不确定性。HbA1c反映过去2~3个月血糖控制的平均水平，受血糖偶发性升高、降低的影响较小，可较全面地评价血糖控制水平。因此，糖尿病患者的手术指征不能只用一次空腹血糖检查的结果进行评价，应多指标综合评价。
种植前应充分询问糖尿病病史，并排除冠心病、脑血管病、糖尿病肾病及视网膜病变等相关系统性疾病，同时结合相关检查明确糖代谢状态，检查HbA1c、空腹血糖、葡糖糖负荷2h血糖、骨密度值等，必要时多次复查，与内分泌专科医生会诊治疗方案。下颌后牙区种植过程中，由于术前对受植区的测量不准确或术中定位偏差而导致下牙槽神经压迫或损伤，是术后下唇麻木或感觉异常的主要原因。
术前拍摄CBCT，全面了解患者下颌神经管和颏孔在下颌体内的三维位置、变异及受植区骨质骨量，是保证手术安全的前提条件。牙拔除后牙槽嵴萎缩，下颌神经管位置相对更靠近牙槽嵴顶，拔牙后的变化使患者下颌后牙植入区正对下颌神经管，且距离不足的可能性增加。本病例二次种植过程中，因扭力达不到预定的35N·cm，种植体进入过深挤压下颌神经管变形。从CBCT三维重建的种植体与下颌神经管关系可证实，种植体距离下牙槽神经仅有0.5mm距离，压迫而非进入下颌神经管也会引起麻木，这提示了下颌后牙区种植距下颌神经管2mm安全距离的重要性。
王国云等研究认为，在骨质条件良好、无基础疾病风险的前提下，种植备洞可利用接近下颌神经管的2mm安全距离以弥补骨垂直高度的不足，但如有糖尿病等基础疾病则不建议利用。手术应采用黏骨膜下浸润麻醉，避免使用阻滞麻醉。在穿透皮质骨进入松质骨一定深度后如遇阻力，提示钻针有可能触及骨密度较高的下颌神经管壁或下颌骨侧壁，应停止备洞，确认转孔的方向和深度。钻针如接近下颌神经管，患者会有酸痛感，此时需改变设计方案，如更换种植体的型号。
文献报道，种植体植入时扭力过大可能导致种植体下部骨组织受压变形，可直接压迫神经，或造成局部微循环障碍及组织水肿，引起神经组织传导功能障碍，出现麻木等并发症。而本例患者因患有糖尿病骨质较疏松，一次手术后受植区骨质密度较低，过度旋入种植体，也可导致种植体下部骨组织受压变形压迫神经。容明灯等曾报道，种植体挤压致骨折片突入下颌神经管内后患者无不适病例，且3个月后复诊影像学检查显示突入骨折片自行吸收改建。但是，若出现下颌神经管压迫变形或穿透神经管发生麻木症状时，应尽快取出种植体，以减轻局部压迫和水肿，防止神经组织发生不可逆性损伤。
综上所述，2型糖尿病患者种植牙应充分考虑糖尿病对手术愈合和种植体骨结合的影响，进行多指标综合评价。种植手术中下牙槽神经损伤除了直接的损伤外，还需注意骨挤压也可导致其间接损伤，注意种植体与下颌神经管位置关系应留有余量，防止下牙槽神经的损伤。
