强直性脊柱炎病人超声引导下腰硬联合麻醉处理-2
相比之下，超声可以实时动态地得到所观察组织部位的图像，对操作者和病人无辐射危害，清楚地显示肌肉、韧带、血管、关节和实体器官等结构，但对骨性结构分辨差。脊柱结构不规则，同时存在椎间孔、椎板间隙、椎间关节等软组织覆盖的“窗口”。脊柱结构的这一特点，为超声用于显示脊柱相关的结构提供了绝佳的“条件”。
一方面，超声波不能穿透骨性组织，故不能分辨骨性组织内部结构，但能清楚显示骨面，通过超声对脊柱骨面不规则结构的显示，能判断相应的脊柱结构如椎间关节、椎板、棘突、横突、颈椎横突的前后结节。另一方面，超声波束可以穿透脊柱结构存在的“窗口”，通过这些“窗口”超声波可以显示椎管内部结构，如硬膜囊、脊髓、脑脊液等。临床上可以通过超声对脊柱骨性标志及椎管内部结构的辨识，确认相关组织结构的位置、距皮肤距离和角度等，方便进行椎管内穿刺，提高了穿刺的准确性和安全性。
本例病人虽然由于强直性脊柱炎，腰段脊柱会有明显增生，椎板间隙可能存在狭窄，但在超声实时扫描技术下，有可能显示尚未完全闭合的椎板间隙（即穿刺路径），因此采用超声引导下椎管内穿刺技术，可以完成椎管内麻醉，避免行全麻所带来的困难气道风险。
2）超声引导椎管内麻醉：
根据以上分析，我们决定在超声引导下行椎管内麻醉（腰硬联合麻醉）。我们拟采用旁正中长轴斜扫描技术，平面内进针将Tuohy硬膜外针穿刺入腰3-4水平椎板间隙的黄韧带，然后再使用无阻力注射器，通过阻力消失法确认针尖进入硬膜外间隙。然后再置入腰麻针，给予重比重0.5%（1%罗哌卡因1.5ml+10%葡萄糖1.5ml）罗哌卡因15mg（3ml），拔出腰麻针后，通过Tuohy针置入硬膜外导管。
3）麻醉实施和术中管理：
病人入手术室后，检查麻醉药物和抢救药物及插管物质设备准备到位。升高手术室温度，使用暖风机保温。同时注意与病人交流，减少病人的焦虑情绪。待一切准备妥当后开始实施麻醉。先开放外周静脉输液，测袖带血压为148/87mm-Hg、心率68次/分钟、末梢血氧饱和度为97%。给予麻醉面罩吸氧，连续监测袖带血压。
调整手术床头高15°左右，将病人摆左侧卧位（患肢在下），使用便携式超声仪，将耦合剂涂于病人腰背部，超声探头长轴置于右侧腰骶段旁正中2 cm左右，在超声图像上呈曲面光滑的高回声线即为骶骨，进一步向头侧分辨波浪线一样的L5S1小关节、L4/5小关节和L3/4小关节。确认L3/4小关节后，将超声探头扫描角度调整为向脊柱中线方向扫描，适当头尾侧移动探头，注意在超声图像上分辨椎板间隙，此时超声图像的椎板显示为高回声“马头”征，上下两椎板不相连。
用标记笔在病人皮肤上标记好超声探头的位置。消毒铺巾，将凸阵超声探头套上无菌塑料套，在上述方法下进行超声扫描，采用硬膜外Tuohy针平面内穿刺，针尖指向L3/4椎板间隙，当针尖抵达黄韧带时，接上无阻力注射器继续推进，直至有落空感，置入腰麻针，有脑脊液回流，给予给予重比重0.5%罗哌卡因15mg，拔出腰麻针后，通过Tuohy针置入硬膜外导管（图2）。
图2脊柱旁正中长轴扫描。图①示超声旁正中长轴扫描下探头和穿刺针的位置。图②示超声旁正中长轴扫描下脊柱结构的超声图像。H，头侧；T，尾侧；A，椎板；B，黄韧带；C，背侧硬膜；D，腹侧硬膜
给药后使病人保持右侧卧位5分钟，然后平卧位。测麻醉平面已达T9水平。麻醉后病人无明显不适。连续监测病人的呼吸、血压、心率，术中呼吸频率16～18次/分钟。手术持续约65分钟，血压波动于115～138/58～82mmHg间，末梢血氧饱和度维持在99%。手术中出血量约为50ml，术中尿量约200ml。术毕拔出硬膜外导管。送回病房，继续吸氧、心电监护。
4）术后管理：
术后病人使用预防剂量低分子肝素预防血栓。该病人使用静脉病人自控镇痛，100μg舒芬太尼稀释至100ml，每小时2ml。术后出现轻度恶心呕吐，给予欣贝5mg对症治疗后好转。病人1周后出院，无麻醉相关并发症。
